CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNA UNIDAD DEL DOLOR Víctor Mayoral Rojals Jefe de sección de la Unidad de Dolor Hospital Universitario Bellvitge L’Hospitalet de Llobregat-Barcelona mayorale@bellvitgehospital.cat

¿Cómo estamos ? Prevalencia y coste del dolor crónico 23,7% en España (definido como >3 meses) Llegan con un dolor de 7 años de evolución de media Gasto anual (1996) del 2,8% del PIB lo que representaba 2.342 millones € en Cataluña.

EJEMPLO DE CIRCUITO INEFICAZ PERO HABITUAL EN DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO Médico de Familia / RHB 3 m COT / Reuma 15 d Pruebas diagnósticas 1-6 m COT / REUMA No Quirúrgico No Inflamatorio UD 1 m GESTIÓN DE LA BAJA LABORAL INSATISFACCIÓN DEL PACIENT / PROFESIONAL

¿Qué ofrecemos? Tratamiento multidisciplinar del dolor Aquel que tiene com finalidad el alivio del dolor Tractamiento farmacológico Tractamiento intervencionista El que tiene com finalidad la mejoría de la calidad de vida mejorando la actividad funcional y psicológica Tractamiento psicológico Terapia ocupacional

Escalera para el dolor somático superficial Ej: piel, subcutáneo, mucosas, uretra, ano … Antag NMDA (Ketamina) Morfina espinal Bloqueos regionales Campo de acción de la medicina primaria Rotación de opioide Radioterapia Opioide s.c. Curas tópicas Desbridamiento AINES Opioides A. Loc tópicos Adaptado de Clinical Pain Management. Cancer Pain 2003. Editores: Nigel Skyes, Marie T Fallon & Richard B Patt

Escalera para el dolor somático profundo Ej: osteomuscular, cápsulas de órganos, membranas mesoteliales (pleura, peritoneo), adenopatías superficiales… Antag NMDA (Ketamina) Bifosfonatos Cirugía ortopédica Estronio-89 Infiltraciones Morfina espinal Campo de acción de la medicina primaria Rotación de opioide Radioterapia Morfina s.c. Hormonoterapia AINES Opioides Rehabilitación Analgesia preventiva del dolor incidental Adaptado de Clinical Pain Management. Cancer Pain 2003. Editores: Nigel Skyes, Marie T Fallon & Richard B Patt

Escalera para el dolor visceral Ej: órganos sólidos, vísceras huecas, masas tumorales profundas, adenopatías profundas… Bloqueos simpáticos Cirugía paliativa Terapia espinal Campo de acción de la medicina primaria Rotación de opioide Radioterapia Opioides s.c. Adaptado de Clinical Pain Management. Cancer Pain 2003. Editores: Nigel Skyes, Marie T Fallon & Richard B Patt Opioides AINES antiespasmódicos

Escalera para el dolor neuropático puro Ej: neuropatía periférica, postmastectomía, NPH … Campo de acción de la medicina primaria Antag NMDA (Ketamina) Neuromodulación Radiofrecuencia Infiltraciones y bloqueos Opioides Estabilizantes de membrana Antidepresivos Antiepilépticos Capsaicina A. Locales tópicos Adaptado de Clinical Pain Management. Cancer Pain 2003. Editores: Nigel Skyes, Marie T Fallon & Richard B Patt

Escalera para el dolor mixto Ej: Con componentes nociceptivo y neuropático asociados debido a invasión tumoral o compresión en el trayecto del nervio… Antag NMDA (Ketamina) Morfina espinal +/- a. Locales Neurolíticos Cirugía descompresiva Neuromodulación y Radiofrecuencia Radioterapia Opioides s.c Campo de acción de la medicina primaria Opioides Antidepresivos Antiepilépticos Estabilizantes de membrana AINES Corticoides Relajantes musculares Adaptado de Clinical Pain Management. Cancer Pain 2003. Editores: Nigel Skyes, Marie T Fallon & Richard B Patt

IV escalón. Cuando utilizarlo? Solo en Unidades de Dolor 1º Cuando el dolor requiere dosis excesivamente altas de opioides. 2º Cuando el dolor es muy intenso y manifesta una rápida tolerancia a opioides. 3º Cuando existe un tratamiento intervencionista reconocido como efectivo y con mayor riesgo/beneficio que el tratamiento farmacológico y rehabilitador convencional.

Recomendaciones generales para la derivación a la Clínica del Dolor Cualquier patología en la que, a pesar de haber hecho una escalada analgésica correcta con la utilización de opioides y adjuvantes incluídos, no se ha conseguido un control efectivo del dolor en un tiempo razonable.

Recomendaciones generales para la derivación a la Clínica del Dolor Patologías que pueden tener una resolución o mejoría rápida con técnicas analgésicas solo disponibles en unidades de dolor Ello implica, por parte del médico de familia, un conocimiento de la disponibilidad y las indicaciones de la técnica en su unidad de dolor de referencia.

Recomendaciones particulares para ciertas patologías Fracturas vertebrales Osteomas osteoides Radiculopatías sin resolución en 3 meses Dolor oncológico irruptivo o toxicidad opioide Síndrome de cirugía de espalda fallida Neuralgia postherpética, meràlgia, trigémino, … Síndromes de dolor regional complejo Pancreatitis crònica Dolor miofascial de músculo profundo Miembro fantasma Las Dínias

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