Linfoma asociado a VIH, parte II La siguiente información fue facilitada por el Dr. Gustavo Roncancio y fue modificada por la Fundación Apoyarte

Tratamiento Pre - HAART Post - HAART n = 164 n = 199 RC : 52 %

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento LNH de célula grande (LNH-CG): CHOP (AII) EPOCH (etopósido, Doxo, vincristina, CFM y prednisona) (BII) En estados IA QMT (3-4 ciclos) + RT (AIII) Linfoma de Burkitt: Pacientes sin diagnóstico previo de sida Sistema inmunológico relativamente preservado La respuesta al tratamiento con pautas de LNH-CG es peor. CODOX-M (CFM, Doxo, vincristina y MTX) + IVAC (ifosfamida, etoposido y AraC) (BII) RC en el 90% de los pacientes Libre de enfermedad por encima de 2 años en el 50% al 70% Experiencia: Mortalidad por toxicidad del 7%-10% (lisis Tx)

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento Profilaxis SNC RxT: No “Alto riesgo”: Burkitt, médula ósea, ORL (AII) Todos los pacientes (BII). Cada 3 ó 4 días hasta la desaparición de las células tumorales en LCR y luego 2 dosis más administrando como mínimo 5 dosis Tratamiento Carcinomatosis meningea La radioterapa craneoespinal para profilaxis o tratamiento de la afección del SNC no suele utilizarse por diferentes motivos. En primer lugar, porque existe una alternativa eficaz como la quimioterapia intratecal y/o sistémica. En segundo lugar, porque produce toxicidad importante tanto hematológica como no hematológica; por ejemplo, sobre el tubo digestivo. Finalmente, porque resulta técnicamente compleja dado que existe riesgo de solapamiento de volúmenes de irradiación sobre diversas regiones anatómicas. La irradiación holocraneal exclusiva (sin extensión a meninge espinal) es un procedimiento cuestionable ya que la recontaminación neoplásica de la meninge craneal es inevitable por la libre circulación del líquido cefalorraquídeo.

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento HAART + QMT Iniciar HAARt al acabar QMT Sirve en pautas cortas como CODOXM/IVAC. En esquemas largos (5 meses) como CHOP o EPOCH se pierde beneficio de HAART Opción: No administrar HAART con primer ciclo de QMT Más complicaciones del tratamiento Comenzar o continuar HAART post segundo ciclo de QMT

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento HAART + QMT Mielotoxicidad del AZT Neurotoxicidad del ddI y d4T IP y NNATR podrían modificar el área bajo la curva de los citostáticos que se metabolizan en el hígado (vincristina, doxorrubicina, CFM y etopósido Potenciación de la mucositis por etopósido o driamicina en saquinavir

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento Trasplante de Médula ósea

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento Rituximab Anticuerpo monoclonal quimérico Anti CD20 90% de los LNH asociados a la infección por VIH expresan CD20.

Linfoma No Hodgkin: Recaida Remisión completa a largo plazo: < 25 %. El tumor es causa del fallecimiento de la mitad de los pacientes. No se conoce ninguna pauta que resulte eficaz para los LNH en recaída Tasas de Recuperación < 30% y supervivencia a medio plazo muy corta.

Linfoma No Hodgkin: Recaida Plantear consolidación con auto-TPH. Quimioterapia paliativa VMP cada 3 semanas etopósido, mitoxantrona y prednimustina cada 3 semanas.

Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo) Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test) Variables Mediana (IC 95%) p Sexo Hombre Mujer 10 ( 5-16 ) 62 ( 0-126 ) 0,0415   G. riesgo No ADVP Si ADVP 23 ( 0-56 ) 9 ( 2-16 ) 0,0187 SIDA Si No 7 ( 5-9 ) 25 ( 0-54 ) 0,0036 Estadio I – II III - IV - 6 ( 5-8 ) 0,0000 Síntomas B Si 7 ( 4-9 ) 60 ( 29-90 ) Afectación 0-1 Extraganglionar ≥ 2 60 ( 34 –86 ) 5 ( 4-6 ) Variables Mediana (IC 95%) p M.ósea afectada Si No 5 ( 3-7 ) 50 ( 15-86 ) 0,0000 LCR afectado Si 4 ( 2-6 ) 22 ( 0-52 ) 0,0001   ECOG < 2  2 60 ( 50-70 ) 5 ( 4-7 ) Radioterapia Si 60 (0-131) 10 (1-18) 0,0241 IPI 0-1 2 3 4-5 - 17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 ) 4 ( 3-5 ) 0,000 TARGA Si 50 ( 22-79 ) 5 ( 4-6 )     LDH elevada SI No 6 ( 5-8 ) 62 ( - ) 0,0000      

Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin Incidencia 8 a 11 veces superior entre población infectada por el VIH que en la población general CD4 en el momento del diagnóstico varía entre 100 y 300 Predomina celularidad mixta y depleción linfocitaria Mayor asociación con Epstein-Barr

Linfoma de Hodgkin Buen Pronóstico Mal pronóstico Logro de remisión completa Ausencia de sida en el momento del diagnóstico del LH Recuento basal de linfocitos CD4 > 250 Mal pronóstico Mala reserva medular e inmunodepresión de base Dificultan la administración de quimioterapia Aparición de enfermedades oportunistas Causa de muerte entre el 5% y el 30% de los casos

Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin Enfermedad inicial Enfermedad avanzada < 10% de los casos Igual que en inmunocompetentes: 4 ciclos de ABVD a dosis plenas seguidos de irradiación del campo afectado (AII) Enfermedad avanzada ABVD (seis a ocho ciclos) (AII). MOPP o COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina y prednisona) o mixta MOPP/ABV

Pronostico - PostHAART: Probabilidad de supervivencia: + 20% LH Meses ,2 ,4 ,6 ,8 1 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Post-HAART n=200 Pre-HAART n=165 P = 0.02 n=63 n=51 LNH Survie globale - St-Louis (90-96 / 96-03)

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida Tumor limitado al eje craneoespinal Sin compromiso sistémica. Descenso significativo tras HAART La mayoría son LNH agresivos tipo B Subtipo más frecuente es el inmunoblástico Supervivencia media de 1 a 3 meses sin tto Supervivencia media de 3 a 18 meses con tto

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida CD4 < 50 En un tercio de los casos constituye la enfermedad definitoria de sida 50% presenta síntomas encefalopáticos no focales. En el resto, los síntomas iniciales son déficit neurológicos focales, derivados de hipertensión intracraneal o crisis comiciales.

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida TAC A veces indistinguibles de toxoplasmosis. Masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste (el 50% de las veces en anillo). La mayoría de las lesiones del LPSNC (75%) se localizan en estructuras supratentoriales

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida RM No hay mayor especificidad que la TAC para diagnóstico.

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida SPECT con talio-201 y tomografía por emisión de positrones (PET) Mayor especificidad Captación de lesiones debida a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral. No detecta lesiones < 6 mm, lesiones leptomeníngeas, ni próximas a la base craneal o a la calota. SPECT Sensibilidad del 75% y especificidad del 97%. PET: sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida LCR Citología + en 20% de casos PCR: Se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del VEB en el núcleo de dichas células. Sensibilidad del 100% Especificidad del 98% PCR semicuantitativa para VEB para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Linfoma primario del sistema nervioso central asociado a sida Tratamiento de elección El tumor suele recidivar localmente. La dosis óptima en SIDA sida no está bien establecida. La respuesta al tratamiento no depende tanto de la dosis de radioterapia administrada como del estado general del paciente.

La tendencia actual para el tratamiento de este tumor en pacientes sin infección por el VIH es el empleo de quimioterapia sistémica para evitar la neurotoxicidad de la combinación radioterapia más quimioterapia, reservando la radioterapia para el rescate en caso de recidiva tumoral Sin gran experiencia en VIH

Todo paciente con infección por el VIH con LPSNC debe recibir HAART