Manejo del cáncer superficial de vejiga Dr. Pablo N. Valentini Octubre de 2008

El quinto cáncer más frecuente entre los hombres y causa aproximadamente 12000 muertes al año. El 70% de los tumores se presentan como lesiones superficiales y un 10 a un 20% progresan a lesiones musculoinvasoras.

El término “cáncer superficial de vejiga” comprende a los tumores Ta, T1 y Tis de cualquier grado. 70% estadio Ta 20% estadio T1 10% estadio Tis

El grado y el estadio tumoral afectan la recurrencia y la progresión del tumor. Ta de bajo grado Recurrencia 50 – 70% Progresión 5% T1 de alto grado Recurrencia 80% Progresión 50%

La técnica principal para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer superficial sigue siendo la endoscopía

Importancia del informe de la cistoscopía: Inspección cuidadosa de la uretra y la próstata Evaluación completa del urotelio. Lesiones: Localización, cantidad y morfología (papilar, nodular, sésil, aterciopelada) Capacidad vesical Meatos ureterales La utilización de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), tiene mayor sensibilidad para alteraciones uroteliales.

RTU Agua destilada o solución de glicina La vejiga debe estar llena pero no sobredistendida. Se debe resecar el tumor, el pedículo y la base en ese orden. Se deben evitar cortes lentos o repetitivos de la base (Dificulta informe histopatológico). En caso de una lesión en la cúpula se debe trabajar con distensión mínima. Evita perforaciones.

RTU En caso de segundas resecciones es posible detectar tejido residual en 70% de los casos. En tumores T1 la re-RTU puede revelar hallazgos más desfavorables (Tis, G3 o estadio mayor a T1). En tumores T1 G3, se debe repetir la resección en caso de que no se informe la presencia de músculo.

RTU. Complicaciones Perforación vesical Resección meato ureteral Drenaje de la cavidad Diseminación tumoral 6% (Mydlo y col., 1999) Resección meato ureteral Control ecográfico Repetir cistoscopía y eventual dilatación con balón

Cistectomía en pacientes con enfermedad superficial Se debe evaluar beneficios y la morbilidad asociada a esta intervención. Los pacientes con Tis que no responden a BCG (Evolución fatal 50% de los casos). En pacientes con ca. superficial de alto grado recurrente a la terapia intravesical.

Cistectomía en pacientes con enfermedad superficial La discusión es cistectomía temprana vs. cistectomía tardía. El papel de la cistectomía temprana en pacientes T1 G3 es discutible. La recurrencia temprana (3 meses) después de BCG se asocia con una tasa de progresión del 82%. Las lesiones de alto riesgo P53 (+) tienen una tasa de progresión del 75%

Cistectomía en pacientes con enfermedad superficial Conclusión: Es apropiada en pacientes con enfermedad policronotrópica de grado reducido a moderado que anula la función vesical. Esta indicada en cáncer superficial de alto grado que no ha respondido a terapia intravesical. En forma inmediata es una opción posible en pacientes T1 G3 sobre todo si la presentación es multifocal.

Terapias alternativas Radioterapia: Tiene un papel restringido, por lo general en pacientes que rechazan la cistectomía o que no son candidatos a operarse. Es difícil evaluar la respuesta de radioterapia exclusivamente. La combinación de radioterapia con cistectomía de rescate o la RTU puede aumentar la tasa de supervivencia del 77 al 90%. (Mameghan y col., 1995)

Terapias alternativas Quimioprevención: Se relaciona con el uso de agentes destinado a reducir la tasa de recurrencia en una población con cáncer de vejiga o la población en general. Ingesta de agua reduciría el 50% de posibilidades de riesgo de ca. de vejiga.

Terapias alternativas Vitaminas: Los agentes mejor estudiados son los compuestos multivitamínicos y en altas dosis. Los estudios sugieren que las megadosis de vitaminas administradas en conjunto con BCG pueden reducir la tasa de recurrencia de las lesiones superficiales.

Terapias alternativas Derivados de la Soja: La isoflavona de la soja puede contribuir a la quimioprevención del ca. de vejiga. Estos agentes tienen un efecto inhibidor directo in vitro sobre el crecimiento de estirpes de células de ca. de vejiga.

Terapias alternativas Inhibidores de la ciclooxigenasa: La ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) son enzimas que catalizan la formación de prostaglandinas. La COX-1 se expresa en células normales y la COX-2 aparentemente solo se expresa en el cáncer de vejiga con estadio mas alto.

Quimioterapia intravesical Se describió por primera vez en 1900 y fue utilizado nitrato de plata. En la década del 60 se descubrió el valor potencial de la thiotepa. El objetivo de la terapia intravesical: Reducir la recurrencia. Prevenir la progresión. Erradicar la enfermedad residual después de la RTU.

BCG La BCG representa la terapia más eficaz para la profilaxis y el tratamiento del cáncer superficial de vejiga. La administración de BCG es eficaz para el tratamiento del carcinoma in situ, la enfermedad papilar residual y como profilaxis en tumor superficial recurrente.

BCG Mecanismo de acción: No se conoce claramente Los bacilos se conectarían con las células tumorales mediante una proteína fibroconectina. El efecto terapéutico sería mediado por una respuesta células Th1 de hipersensibilidad de tipo retardado. Los BCG no provocan una respuesta de células natural killer.

BCG El régimen óptimo para el tratamiento no se ha establecido. La mayoría de los datos sugieren que un ciclo de inducción de 6 semanas es suficiente para una respuesta óptima (Kavoussi y col., 1988). La tasa de respuesta adicional promedio a un segundo ciclo de inducción fue del 25% en los pacientes tratados con fines profilácticos y del 30% en los pacientes con carcinoma in situ.

1 instilación cada 6 meses El SOG comunicó los resultados con un régimen “6 + 3” (Lamm y col., 2000) 6 semanas de inducción 3 instilaciones a los 3 y 6 meses 1 instilación cada 6 meses durante 3 años

Con este régimen el tiempo de supervivencia libre de recurrencia es de 76,8 meses. La tasa de supervivencia global a los 5 años fue del 83%.

Contraindicaciones: Efectos colaterales: Absolutas: Inmunodeprimidos. Relativas: Edad avanzada y en pacientes en mal estado general. Efectos colaterales: Es bien tolerado Generalmente disuria, polaquiuria. Induce a hematuria en el 30% de los casos. La Tº mayor a 38,5º que persiste más de 24 hs. y no responde a antitérmicos debe iniciarse terapéutica anti TBC. La sepsis por BCG es rara.

Mitomicina C Es un agente que inhibe la síntesis de DNA. Actúa en la fase G1 del ciclo celular. La tasa de respuesta completa es de cerca del 36%. En una revisión de varias series se documentó una tasa de beneficio promedio del 15%. Varios estudios no lograron demostrar ventajas significativas de la mitomicina C en relación con la RTU exclusivamente en la reducción de la progresión tumoral.

Combinación de quimioterapia y BCG Un estudio de 188 pacientes con tumores Ta y T1 no reveló diferencias significativas en lo que respecta a recurrencia, progresión o efectos colaterales en pacientes tratados con BCG + mitomicina frente a los tratados con mitomicina sola.

Instilación inmediata luego de la RTU Este enfoque es utilizado con el fin de reducir la implantación tumoral. En todos los estudios se documentó una ventaja terapéutica cuando fue administrado en las 6 hs. posteriores a la RTU.

Vigilancia de la enfermedad La recomendación tradicional de vigilancia cistoscópica fue: Cada 3 meses el primer año. Cada 6 meses el segundo año. Anual a partir del tercero. Se sugieren controles más seguidos en casos de lesiones más agresivas. Otros investigadores han evaluado la repercusión pronóstica de las recurrencias tempranas y la forma en que estas recurrencias afectan la vigilancia del paciente

Citología: Se justifica utilizarla a su excelente especificidad (98-100%) y aceptable sensibilidad en tumores de alto grado. La escasa sensibilidad en tumores de bajo grado (25%) reduce el valor global de este método para vigilancia en pacientes con ca. de vejiga.

Marcadores tumorales Se encuentran bajo investigación intensiva. Se han evaluado varios elementos: Sistema de control del ciclo celular (p53, pRb, p21) La transducción de señales (receptores del factor de crecimiento epidérmico) La adherencia celular (E cadherina) Componentes de la angiogénesis (VEGF). En la actualidad no se conoce con certeza el papel preciso desempeñado de estos marcadores. Se requieren estudios prospectivos bien planificados para poder demostrar la seguridad y las ventajas económicas del seguimiento basado en los marcadores.