Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Prof. Dra. Liliana S. Voto Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. Fernández Buenos Aires Argentina

Isoinmunizacion Rh CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA DOSAJE DE ANTICUERPOS PACIENTE ISOINMUNIZADA DOSAJE DE ANTICUERPOS SUBCLASES DE Ig G SEGUIMIENTO ECOGRAFICO ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. MONITOREO ELECTRONICO FETAL

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ANEMIA FETAL Diagnóstico

ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

Antes de la Cordocentesis Amniocentesis Líquido Amniótico Cariotipo Enfermedad metabólicas Isoinmunización Sufrimiento fetal Madurez pulmonar

ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

Después de Cordocentesis Sangre Fetal Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática Transfusión intravascular - Drogas

Cordocentesis:Antes y Después Antes Después Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal Autor n % Daffos, 1985 14/676 2.1 Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9 Boulot, 1990 17 / 421 4.0 Orlandi, 1990 16 / 370 4.3 Maxwell, 1991 52 / 275 19 Weiner, 1991 9 / 795 1.1 Voto y col, 1994 8 / 308 2.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Diagnóstico de anemia fetal Métodos no invasivos Ultrasonido-Doppler Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis

Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica Adaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica Adaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

Valor del Eco Vascular Doppler La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

Anemia Fetal

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Vascular Echo-Doppler . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Eco Vascular Doppler En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

ANEMIA FETAL La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

ANEMIA FETAL Signos Polihydramnios Derrame pericardico Hepatomegalia Ascitis Edema

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Inmunosupresores Plasmaféresis Corticoídes Inmunoglobulina EV

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Inmunosupresores: Prometazina Acción: interfiere en la fagocitosis y opsonización de los glóbulos rojos Dosis: Inicial 150mg/día a partir de la semana 14 aumentar 25mg/día. Máxima: 225-300mg/día Resultados: beneficio marginal

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Plasmaféresis Acción: descenso del título de AC circulantes Empleo: 2-3 veces por semana a partir de la semana 14 Complicaciones: hormigueo-hipotensión-lipotimia-hepatitis no A no B - taquicardia - urticaria - eritema - hipoproteinemia - descenso de factores de coagulación Resultados: controvertidos

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Corticoídes Empleo: anemias hemolíticas autoinmunes Acción: reducción de la formación de AC, inhibición de la fagocitosis, inhibición de la unión AC-glóbulo rojo Dosis: Prednisona 50mg/día + ACTH a partir de la semana 17 Resultados: controvertidos

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes IGIV a altas dosis Mecanismo de acción: Idiotipo, anti-idiotipo Bloqueo de receptores Fc Feed-Back negativo Dosis: 400mg/kg/día en dosis repetidas c/21 días

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Transfusión fetal intrauterina

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Transfusión fetal intrauterina Vía intraperitoneal Vía intravascular AGUJA ABD. FETAL

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Transfusión fetal intrauterina Vía intraperitoneal Vía intravascular ASCITIS CORDON UMBILICAL ABD. FETAL

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL IP 64 57 24 11 1 157 IV 100 72 44 19 10 245 IC 3 2 0 0 0 5 407 Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

Gamma + TIU vs. TIU - Hipotesis Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU - Hipotesis Nosotros postulamos que el tratamiento con altas dosis de gamaglobulina EV administrada antes de las 20 semanas de gestación prevendría el desarrollo temprano de anemia fetal severa y mejoraría las condiciones del feto al momento de ser indicada la primera transfusión

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (1/3) Pacientes con historia de isoinmunización severa por Rh en los embarazos anteriores y que hallan concurrido a su primer control prenatal antes de las 20 semanas.

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (2/3) Un total de 69 pacientes tratadas entre el 1o de Enero de 1991 y el 31 de marzo de 1995 fueron estudiadas en forma retrospectiva. 30 pacientes recibierón gammaglobulina + transfusión intraútero (grupo Gamma) y 39 recibierón sólo transfusión intraútero (grupo TIU).

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (3/3) Criterio de inclusión: primera consulta prenatal antes de las 20 semanas de gestación e historia previa de muerte fetoneonatal debido a enfermedad hemolítica por anti D en embarazos previos. Dosis de gammaglobulina: 400 mg/kg/día durante 5 días, en series repetidas cada 15 a 21 días según evolución de la enfermedad.

Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Población Estudiada Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma) n = 30 pacientes. Grupo TIU (Grupo TIU) n = 39 pacientes.

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Antecedentes Variable Grupo Grupo p Gamma TIU > 1 pérdida 22 / 30 22 / 39 0.14 perinatal (73.3%) (56.4%) Titulo 14 / 28 26 / 37 0.09 > 1/256 (50.0%) (70.3%)

Medidas de Resultados (1/2) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Medidas de Resultados (1/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Zona C 8 / 23 14 / 28 0.70 (34.8%) (50.0%) (0.36 - 1.36) Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36 hidrops 1a TIU (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

Medidas de Resultados (2/2) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Medidas de Resultados (2/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Hematocrito fetal 8 / 20 19 / 29 0.61 1a TIU < 16% (40.0%) (65.5%) (0.31 - 1.11) > 2 TIU 13 / 30 22 / 39 0.77 (43.3%) (56.4%) (0.47 - 1.26)

Resultados Perinatales (1/2) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resultados Perinatales (1/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39 Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85) Hto 12 / 24 13 / 17 0.65 neonatal < 30 % (50.0%) (76.5%) (0.40 - 1.06)

Resultados Perinatales (2/2) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resultados Perinatales (2/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Exanguineo- 10 / 24 10 / 18 0.75 transfusiónes (41.7%) (55.6%) (0.40 -1.41) Muerte Neonatal 2 / 24 4 / 19 0.40 (8.3%) (21.0%) (0.08 - 1.94)

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resumen En la enfermedad hemolítica severa por anti D La severidad de la hemolísis fetal en las primeras 20 semanas de gestación aumenta el riesgo de muerte fetal. El comienzo temprano de terapia fetal es parcialmente efectiva y potencialmente riesgosa. Aquéllos pacientes que reciben altas dosis de gammaglobulina endovenosa en las primeras 20 semanas de embarazo tienen un mejor resultado en términos de sobrevida fetoneonatal.

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Conclusiones El inicio temprano del tratamiento con gamma globulina a altas dosis, complementado por transfusiones intrauterinas, reduciría la severidad de la anemia, el desarrollo de hídrops e incrementaría la sobrevida fetal.

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36 hidrops en (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67) 1ra TIU Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39 Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Cronograma de decisiones Sin Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intraútero Con prueba de coombs indirecta positiva Repetir cada 21 días < 1 / 32 1 / 64 - 1 / 128 > 1 / 256 Eco: cada 21 días Eco: s/clínica paciente Eco: s/clínica paciente Monitoreo fetal: 36s Amniocentesis con Amniocentesis con hasta el término eco: 28 sem. Eco: 24 / 25 sem. Parto acorde a salud fetal Esquema de Liley Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C

Cronograma de decisiones (cont.) Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Cronograma de decisiones (cont.) Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C Amniocentesis Amniocentesis con Confirmar valor a los 28 días cada 14 - 21 días Feto Feto inmaduro maduro TIUs Controles de vitalidad Cesárea Cesárea Terminación del embarazo por la alcanzada la vía que corresponda una vez alcanzada madurez pulmonar la madurez fetal

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Cronograma de decisiones Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intraútero u otros antecedentes Cualquier título de Test de Coombs (generalmente son altos) Pareja homocigota Pareja heterocigota Antes 20 sem Después 20 sem Antes 20 sem Después 20 sem IGIU TIU IGIU TIU

Isoinmunizacion Rh EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL ES LA INDICACION CORRECTA Y OPORTUNA DE LA PROFILAXIS CON GAMAGLOBULINA ANTI-D

Prevenir es el mejor Tratamiento Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Prevenir es el mejor Tratamiento Muchas Gracias por su Atención ! Muchas Gracias por su Atención !