Problemas en el seguimiento de reclusos drogodependientes Drogodependencia activa. Trastornos psiquiátricos concomitantes. Trastornos del comportamiento: Expresión de mecanismos de defensa psicológica ante la angustia que representa la supervivencia a un medio naturalmente hostil. Reproducir en la prisión, como estrategia adaptativa, los esquemas que caracterizan su vida en la marginalidad. Falta de expectativas en el exterior y la resistencia a enfrentarse a la toma de conciencia de una realidad de vida cargada de conflictos. Contractitud negativa de los profesionales sanitarios MMarset/Agosto07

Contractitud negativa de los profesionales sanitarios Dificulta el establecimiento de una dinámica de comunicación reciproca; desmotiva al sanitario en su tarea terapéutica y hace al recluso refractario a toda aproximación terapéutica. MMarset/Agosto07

La adicción a drogas es un estado crónico y recidivante y la recuperación es un proceso continuo. El tratamiento comienza en la prisión pero debemos asegurar su continuidad cuando el recluso, en libertad, se reintegre a su medio natural. Por lo tanto, un modelo terapéutico debe incluir el tratamiento hasta que el recluso sea puesto en libertad, la atención durante el periodo de transición y el tratamiento posterior o continuado. MMarset/Agosto07

Los programas para drogodependientes en medio penitenciario Individualización, diversificación y atención interdisciplinar: Atención sanitaria general y psiquiátrica en particular Prevención y tratamiento de enfermedades infecto-contagiosas Reducción de daños: intercambios de jeringas y preservativos Los programas con agonistas se deben diversificar: Los tratamientos con metadona no deben ser entendidos como instrumentos de contención sino practicados en el marco de verdaderos procesos de rehabilitación. MMarset/Agosto07

El drogodependiente en prisión El único contacto que tengan con el tratamiento y por consiguiente un momento privilegiado para la toma de conciencia y para el establecimiento de estrategias tendentes al abordaje de su situación médico-psico-social. En general, paran o disminuyen el consumo de drogas y aprovechan la ocasión para reconstituir parcialmente su salud física aunque para la mayoría la salud no es una prioridad cuando están en la calle. MMarset/Agosto07

El número de presos es aproximadamente de 400. La antena drogas de la prisión preventiva de « Champ Dollon » de Ginebra El número de presos es aproximadamente de 400. Un tercio es drogodependiente, fundamentalmente de la heroína y/o cocaína. La prevalencia es más elevada si se consideran los tranquilizantes de tipo benzodiazepinas y el alcohol. MMarset/Agosto07

Servicio específico en drogodependencias que se encarga de abordar todos los aspectos ligados a la drogodependencia en la prisión. Esta constituido por un médico y dos enfermeros especializados en alcoholismo y otras drogodependencias que esta coordinado con el servicio médico y de salud mental. MMarset/Agosto07

En una primera fase, se intenta identificar las necesidades primarias y crear un ambiente de escucha tranquilizadora que permita al recluso drogodependiente abordar progresivamente aspectos más complejos de su realidad de vida y prepararle para afrontarlos a la salida de la prisión. MMarset/Agosto07

Funciones 1 Evaluar a los reclusos drogodependientes y derivarlos a los diferentes servicios dentro de la prisión: internista, psiquiatra, psicólogo, asistente social. Actuaciones de urgencia (policonsumo) con el fin de prevenir situaciones inesperadas: síndromes de deprivación al alcohol o a las benzodiacepinas. Enlace con los servicios asistenciales, públicos y privados, para los reclusos ginebrinos y extranjeros, sobretodo en Francia. MMarset/Agosto07

Funciones 2 Garantizar la continuidad del tratamiento para los pacientes que ya tienen un seguimiento en el exterior. Estos reciben su tratamiento de metadona en la prisión. Iniciar los programas de metadona, tanto de mantenimiento como las desintoxicaciones dando así la oportunidad de integrar al paciente en la red asistencial y prevenir el consumo dentro del centro. Una de las tareas más importantes es la de motivar a los reclusos drogodependientes a pedir ayuda en relación a sus problemática médico-psico-social e iniciar un tratamiento que tenga continuidad en el exterior: trabajo en red. MMarset/Agosto07

Funciones 3 Despistage y tratamiento de los problemas relacionados con la la dependencia al alcohol y a los tranquilizantes e hipnóticos de tipo benzodiacepinas motivando así mismo al recluso a un seguimiento médico en el exterior. Prevenir riesgos y daños, tanto dentro de la prisión como a la salida, sobretodo la vuelta al consumo y la prevención de eventuales sobredosis. Programa de intercambio de jeringas y de preservativos en el contexto de un abordaje pedagógico de las técnicas de inyección o la prevención de enfermedades infecto-contagiosas (hepatitis, ETS y VIH). MMarset/Agosto07

Coordinación interdisciplinar Coloquios semanales entre los que cabe destacar el que se realiza entre el equipo médico-sanitario y los funcionarios de prisiones, intentando uniformizar actuaciones y analizando la dinámica de trabajo de dos enfoques profesionales que no por diferentes dejan de ser complementarios. comprensión de determinados comportamientos de los reclusos o explicando los principios de determinados programas terapéuticos o de reducción de daños. espacio de expresión y resolución de dudas, problemas y actitudes frente al recluso enfermo. MMarset/Agosto07

Supervisiones externas La supervisión representa un eje estructurante del crecimiento y desarrollo profesional de las profesiones de ayuda, cualquier intento sistemático de mejorar la práctica, las creencias y los conocimientos técnicos. La supervisión ayuda a: comprender al paciente no sólo en cuanto al conocimiento de su patología sino en la dimensión relacional y emocional con el profesional. resolver creativamente los conflictos; superar situaciones de ansiedad y de estrés profesional; aprendizaje de estrategias, técnicas y nuevos conocimientos; establecer los límites en las intervenciones terapéuticas y, la construcción de una actitud ética frente al problema del drogodependiente. MMarset/Agosto07

Conclusiones La dinámica de la prisión preventiva de Champ-Dollon de Ginebra facilita en definitiva una asistencia individualizada y permite mantener una continuidad en relación a los diferentes objetivos terapéuticos que se establecen entre las encarcelaciones, que pueden ser frecuentes en el caso de los drogodependientes. Para estos, la encarcelación puede asemejarse a una hospitalización de tipo « semi ambulatoria ». Según nuestra experiencia muchos drogodependientes reconocen que el paso por la prisión puede tener una influencia positiva. MMarset/Agosto07

Cocaína tratamientos farmacológicos MMarset/Agosto07

Intoxicación aguda Tratamiento sintomático y de sostén. Benzodiacepinas si agitación importante. Neurolépticos deberían ser evitados efectos extrapiramidales por hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos. la psicosis cocaínica suelen ceder espontáneamente con la abstinencia. Si persiste se puede utilizar un neuroléptico atípico (risperidona u olanzapina). MMarset/Agosto07

Abstinencia aguda No suele ser necesaria la prescripción de medicamentos (neurolépticos, antidepresivos o ansiolíticos, anticonvulsivantes) salvo complicaciones como crisis de angustia, o cuadros depresivos que en ocasiones puede ir acompañados de ideación suicida. MMarset/Agosto07

Dependencia de cocaína Destinado a actuar sobre las alteraciones producidas por la cocaína sobre los sistemas de neurotransmisión en los que esta implicada, fundamentalmente el sistema dopaminérgico. MMarset/Agosto07

Fármacos antidepresivos Tricíclicos: Desipramina. Serotoninérgicos: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Buspirona y Gepirona. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina. Antagonista 5HT2A: Ritanserina Mirtazapina Mianserina Trazodona Bupropión MMarset/Agosto07

Fármacos dopaminérgicos: Precursores de neurotransmisores: Triptófano y tirosina. Levodopa/carbidopa. Psicoestimulantes: Metilfenidato. Estrategias de sustitución con anfetaminas o con cocaína. Fármacos glutamaérgicos. Modafinilo. N-acetil-cisteina. MMarset/Agosto07

Antagonistas de receptores dopaminérgicos. Antagonistas de los D2 (neurolépticos clásicos) y antagonistas selectivos de 5HT2 serotoninérgicos y D2 dopaminérgicos (neurolépticos atípicos). Los fármacos antipsicóticos más utilizados: Haloperidol, flupentixol, risperidona, clozapina, olanzapina y quetiapina: algunos resultados de interés pero… MMarset/Agosto07

Fármacos opioides Antagonistas: Agonistas: Agonistas parciales: Naltrexona y Naloxona. Agonistas: Metadona y Diacetilmorfina. Agonistas parciales: Buprenorfina. MMarset/Agosto07

Anticonvulsivantes Modulación de la transmisión dopaminérgica a través del estímulo de la función gabaérgica pudiendo actuar sobre los síntomas de abstinencia y craving, Propiedades eutimizantes y anti-impulsivas Las sustancias más estudiadas en la clínica han sido: Valproato, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, Vigabatrina, baclofén y topiramato. Anticonvulsivantres MMarset/Agosto07

Topiramato Actúa por múltiples mecanismos de acción; Inhibición de los canales de sodio y de calcio; Bloqueo selectivo del subtipo de receptor de glutamato AMPA/Kainato; Facilitación de los efectos del GABA sobre el receptor GABA A. Inhibición de la anhidrasa carbónica (Gibas JW y cols., 2000; en Zullino y cols., 2004). Ensayo clínico aleatorizado con doble ciego sobre 8 semanas con una dosis de 200 mg/día con buenos resultados en la disminución del consumo de cocaína (Kapmann y cols., 2004). MMarset/Agosto07

Otros: disulfiram Provoca, no solamente un efecto aversivo al alcohol sino que parece reducir los efectos de recompensa del consumo de cocaína: placer y euforia por acción directa sobre la cocaína más que ejercer su acción a través de sus efectos sobre el alcohol (Carrol y cols., 2004). Favorece la aparición de efectos desagradables como la ansiedad y la disforia: McCance-Katz y cols. en 1998 y 2000 constatan una disminución del consumo de cocaína, tanto en pacientes alcohólicos, como en aquellos que están en programas de Metadona o de Buprenorfina (George y cols., 2000). Un ensayo clínico aleatorizado en doble ciego ha demostrado la efectividad del disulfiram asociado a terapia cognitivo-conductual en la dependencia de cocaína. MMarset/Agosto07

Perspectivas de futuro… MMarset/Agosto07

Fármacos que impiden la llegada de la cocaína al cerebro Administración de agentes periféricos bloqueadores de la cocaína alterando su farmacocinética y frenando su entrada en el cerebro. En fase de experimentación: Técnicas de inmunización (vacunas) y enzimáticas (Butirilcolinesterasa). MMarset/Agosto07

La vacuna contra la cocaína. Derivado de la cocaína a cuya molécula se le ha adherido una proteína grande que da lugar a un inmunoconjugado y provoca una potente respuesta del sistema inmunitario con producción de anticuerpos anti-cocaína que no atraviesan la barrera hematoencefálica. Actúa sólo en la periferia y no llega a sus lugares diana en el cerebro, bloqueando los efectos reforzadores de la cocaína. Requiere una sola inoculación y dosis de recuerdo cada cuatro semanas (Carrera y cols., 1995; en Navarro y Rodríguez, 2000) MMarset/Agosto07

Butirilcolinesterasa. Inactivación de la cocaína por un enzima plasmático natural que degrada directamente la cocaína plasmática por la presencia de anticuerpos catalíticos monoclonales. Estos anticuerpos, a diferencia de los inducidos por la vacuna rompen la molécula de cocaína. MMarset/Agosto07

Limitaciones: Ventajas: La llegada de la cocaína al cerebro es demasiado rápida por vía nasal o por vía intravenosa atravesando la barrera hematoencefálica muy rápidamente. Ni los anticuerpos ni los enzimas pueden atravesarla. Ventajas: No interferirán con la actividad normal de la neurotransmisión ni con otros tratamientos diseñados para actuar sobre los mecanismos de neuroadaptación, pudiéndose administrar conjuntamente (en Landabaso y cols., 2002). Siempre se limitaría la cantidad de producto que llega al cerebro, disminuyendo la intensidad del craving y pudiendo favorecer un proyecto de abstinencia. No tener que ser administradas con frecuencia con lo que mejoraría el cumplimiento terapéutico. MMarset/Agosto07

Inhibidores de la proteína transportadora de dopamina Como el GBR 12935 y el GBR 12909, diseñados para actuar sobre la proteína transportadora DAT aumentando los niveles extracelulares de dopamina. Antagonistas del receptor sigma: BYM 14802 y benzotropina Los análogos del rimcazole, SH 1-73, SH 1-76, SH 3-24 y SH 3-28. MMarset/Agosto07

Enfoques genéticos Basándose en la interrelación entre farmacología y susceptibilidad genética de los individuos, se ha investigado sobre la familia del gen Homer en ratones. La delación de Homer 1 o del Homer 2 imita el modelo neuroquímico y conductual provocado por la administración repetida de cocaína. (Szumlinski y cols, 2004). La enzima Cdk5. MMarset/Agosto07

Enfoques psicoterapéuticos y psicosociales MMarset/Agosto07

Enfoques motivacionales. Terapias psicodinámicas. Terapias de grupo. Terapia conductuales. Enfoques motivacionales. Terapias psicodinámicas. Terapias de grupo. Terapias de familia. Grupos de autoayuda. Tratamientos en comunidades terapéuticas. Terapias basadas en el consejo terapéutico. Terapias corporales: Auriculopuntura. Relajación. Otras: reflexoterapia, movilización corporal, Tai Chi… Terapias cognitivo-conductuales: Específicas. Entrevista motivacional. Prevención de recaídas. Terapias combinadas con counseling. MMarset/Agosto07

Son pocos estudios los que demuestran una eficacia clínica superior de unos enfoques terapéuticos a otros. La mayoría señalan que los tratamientos psico-sociales, mejoran el pronóstico por mejorar: la retención en los programas terapéuticos, la comorbilidad psiquiátrica subyacente, los periodos de abstinencia y la disminución global del consumo. MMarset/Agosto07

Eficacia de la intervención psicosocial Un estudio de por Crits-Cristoph y cols., 1999. Tratamiento de la dependencia de cocaína sobre 487 pacientes aleatorizados en 4 grupos de intervención psicosocial: Terapia de apoyo y consejo grupal. Terapia cognitiva y consejo grupal. Terapia de consejo combinada individual y grupal Solo terapia de consejo grupal. Diferencia significativa de los resultados obtenidos días sin consumo de cocaína en el último mes y los resultados del ASI para el grupo constituido por una intervención combinada individual y grupal basado en el consejo terapéutico. MMarset/Agosto07

Tratamiento específico integrado (Marset y cols., 2001) 1.- Enfoque integrado: Psicoterapia y farmacoterapia. 2.- Abordaje específico para los diferentes perfiles de usuarios. 3.- Utilización del enfoque cognitivo-conductual y motivacional de forma preferente. MMarset/Agosto07