Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005

Presentación del tema: "Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005"— Transcripción de la presentación:

1 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005
Medicaciones frente al craving para la prevención de recaídas: Posiblemente una nueva clase de psicofármacos Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005 Charles P. O’Brien, M.D., Ph.D.

2 INTRODUCCIÓN Durante los últimos 25 años se ha elaborado una lista de fármacos que tratan eficazmente los trastornos adictivos, como se ha demostrado en los ensayos controlados aleatorizados. El primer objetivo consiste en: - Disminuir el craving de la sustancia. - Prevenir las recaídas del consumo compulsivo de sustancias. El proceso de desintoxicación de los pacientes sigue los siguientes pasos: Al paciente se le administra simplemente un fármaco perteneciente a la misma categoría de la sustancia de la que depende, para bloquear así los síntomas de abstinencia. Posteriormente puede reducirse la medicación de forma progresiva a la velocidad que determina la semivida de la sustancia objeto de dependencia. No se ha demostrado que una desintoxicación muy rápida bajo los efectos de la anestesia general, sea más eficaz que la desintoxicación que lleva varios días.

3 PSICOTERAPIA DE LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Los síntomas de abstinencia se pueden tratar mediante los siguientes fármacos: Metadona o buprenorfina – abstinencia a los opiáceos. Parches de nicotina - abstinencia a la nicotina Clonidina o lofexidina - Bloquean las vías cerebrales que participan en la producción sintomática. La adicción sin embargo es una enfermedad crónica y los cambios que han experimentado las vías cerebrales después de años de consumo no se normalizan al eliminar la sustancia, por eso a la desintoxicación inicial le sigue la instauración de un tratamiento prolongado. PSICOTERAPIA DE LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Los fármacos alcanzan su máxima eficacia en el marco de una psicoterapia o de un asesoramiento psicoterapéutico. Se han desarrollado múltiples técnicas y psicoterapias conductuales para prevenir la recaídas, aún así, presentan unos índices de recaídas altos.

4 FÁRMACOS PARA PREVENIR LA RECAÍDA
Algunas de las técnicas psicoterapéuticas sistematizadas para prevenir recaídas son: Técnicas de apoyo expresivo Cognitivo-conductual Motivacional Estás técnicas no están reñidas con el uso de fármacos para reducir al máximo la probabilidad de una recaída. FÁRMACOS PARA PREVENIR LA RECAÍDA En la actualidad se dispone de una amplia gama de fármacos para cada una de las principales clases de sustancias adictivas (tabla 1).

5 Se ha demostrado para todos los fármacos que con el apoyo de una psicoterapia o un asesoramiento psicológico, la probabilidad de recaída disminuye. ADICCIÓN A LOS OPIÁCEOS Un primer paso terapéutico consiste en mantener al paciente con una medicación perteneciente a la misma categoría farmacológica que la sustancia de la que dependía. El adicto a los opiáceos presenta una carencia del sistema opioide endógeno, de manera que sin la ayuda de los opiáceos prescritos siente un gran malestar. Los fármacos utilizados son: Metadona Naltrexona: bloquea los receptores opiáceos. No existe un rechazo a la toma de heroína si no, una ausencia de efecto placentero.

6 OTRAS ADICCIONES El tratamiento de mantenimiento con un agonista no ha demostrado ser útil para la dependencia de nicotina, alcohol o estimulantes. Tratamiento para estas adicciones: Desintoxicación : Los fármacos pueden ayudar: Nicotina parches, aerosol nasal Alcohol benzodiacepinas Estimulantes A menudo no necesitan medicación El principal problema del tratamiento de estas enfermedades es la recaída: El riesgo se mantiene años después. Incluso pacientes que evolucionan muy favorablemente durante el tratamiento hospitalario. Por lo tanto el tratamiento posthospitalario es fundamental y se administra como mínimo durante un año.

7 NALTREXONA COMO MODELO DE MEDICACIÓN ANTICRAVING
Craving: Necesidad o deseo imperioso de tomar la sustancia Ningún fármaco se ha aprobado para la indicación específica de anticraving. En los ensayos clínicos, la disminución del craving suele pronosticar un menor consumo de sustancias o el mantenimiento de la abstinencia. Algunas veces, el consumo compulsivo de sustancias tiene carácter automático y no va acompañado de un aumento consciente del deseo. Algunos estudios apoyan el efecto anticraving de los fármacos enumerados en la tabla 1. NALTREXONA COMO MODELO DE MEDICACIÓN ANTICRAVING Inicialmente se desarrolló para el tratamiento a la adicción de opiáceos. Después se demostró, en estudios animales, que el alcohol activaba el sistema opioide endógeno, y la naltrexona fue utilizada como anticraving para las adicciones al alcohol. Como funciona: Bloquea los receptores opiáceos que regulan la liberación de dopamina en el sistema de recompensa, en concreto, el núcleo accumbens.

8 Modelos con animales: Se han desarrollado para estudiar la recaída en la adicción.
Se permite al animal una conducta sistemática de consumo de sustancia y posteriormente se le priva de ella. Después de un período de abstinencia se examina la reinstauración. Tres tipos de procedimientos para examinar la recaída, con los que el animal recupera rápidamente el nivel de respuesta anterior a la sustancia. Estrés: Mediante pequeñas descargas eléctricas. Estímulos condicionados: Auditivos, visuales u olfativos que previamente se han relacionado con la disponibilidad de la sustancia. Sensibilización: Administrar dosis pequeñas de la sustancia que tomaba el animal. La naltrexona bloquea las recaídas inducidas por determinados estímulos pero es menos eficaz en las recaídas causadas por estrés.

9 Ensayos controlados aleatorizados con pacientes.
Los pacientes asignados a naltrexona comunicaban que el estado de euforia esperado no se producía después del consumo de alcohol. Los pacientes asignados a naltrexona, sufrían menos recaídas que los asignados al grupo placebo. Efectos de la naltrexona sobre los estímulos que incitaban al consumo. Atenuación del impulso de consumir alcohol en respuesta a los estímulos desencadenantes. Evolución clínica más satisfactoria al cabo de 1 año. Un problema importante de todos los tratamientos ambulatorios prolongados, es la variabilidad en el cumplimiento del régimen terapéutico. Se recomienda una dosis diaria de naltrexona. Para solucionar el problema se investigando la mejora de la naltrexona con la introducción de formulaciones de liberación lenta.

10 HETEROGENEIDAD DE LA RESPUESTA
Debido a la existencia de un componente genético en los trastornos adictivos, se observan respuestas muy diversas a los fármacos anticraving. Por lo tanto sería deseable lograr una selección más precisa de los pacientes para el tratamiento con naltrexona. Un avance importante sería poder identificar a los alcohólicos que tuvieran una probabilidad alta de responder a un tratamiento basándose en el bloqueo de receptores opiáceos. OTROS FÁRMACOS FRENTE AL CRAVING ALCOHOLISMO Se dispone de tres opciones farmacológicas, aparte de la naltrexona, para potenciar el tratamiento del alcoholismo. Acamprosato Disulfiram Topiramato

11 Acamprosato Efectos: Disminución de la liberación de glutamato. Disminución de la entrada del ion calcio a través de los canales de calcio regulados por el voltaje. Disminución de la excitabilidad del receptor NMDA. Aumento de los niveles de taurina. Sobre el craving: sus efectos no afectan directamente al sistema opioide endógeno. Por lo tanto la combinación con naltrexona mostró un mayor resultado en estudios realizados en Europa. Disulfiram Efectos: Bloquea la enzima alcohol-deshidrogenasa, por lo tanto, cuando el paciente toma una copa se genera acetaldehído que causa una reacción de rubefacción muy desagradable. Sobre el craving: No impide específicamente el craving, aunque tomado de forma regular, puede facilitar la lucha diaria frente al deseo de consumir.

12 Topiramato Aprobado por la FDA sólo para los trastornos compulsivos. Sólo se ha desarrollado un estudio controlado pero ha demostrado que disminuye significativamente el índice de consumo en los alcohólicos. Otro posible fármaco es el Ondansetrón (antagonista de la serotonina 5-HT), destinado a tratar las náuseas por vía parental, en un ensayo controlado se constató una disminución significativa del consumo en alcohólicos de inicio precoz. ADICCIÓN A LA NICOTINA Actualmente se dispone de dos tipos de fármacos para combatir la adicción a la nicotina, cuya acción combinada ofrece mejores resultados. Bupropion ( antidepresivo). Tratamientos de sustitución de la nicotina. Se están investigando otros fármacos que ayudan al tratamiento de la adicción a la nicotina en ensayos clínicos, como el rimonabant.

13 ADICCIÓN A LA COCAÍNA Existe un programa de descubrimiento de sustancias muy activo, financiado por el Nacional Institute on Drug Abuse, que persigue el desarrollo de fármacos para la adicción a la cocaína, pero hasta la fecha ninguno ha sido aprobado por la FDA. 5 fármacos aprobados para otras indicaciones actúan de forma eficaz en los cocainómanos. Disulfiram Investigado inicialmente en pacientes que padecían abuso o dependencia de alcohol junto con dependencia de la cocaína. Efectos: - Aumenta de 4 a 6 veces las concentraciones plasmáticas de cocaína. - Inhibe la dopamina-beta-hidroxlasa, potenciando así los efectos de la cocaína y generando, quizás, una aversión hacia ésta. Los individuos que abusan de la cocaína mostraron una respuesta más favorable que aquellos con antecedentes de abuso o dependencia mixta de alcohol y cocaína.

14 Modafinilo Aprobado para el tratamiento de la narcolepsia. Efectos: Disminuye el estado de euforia causado por la cocaína y el craving de cocaína. Se desconoce el mecanismo de acción, aunque se sabe que aumenta los niveles de glutamato en el cerebro, invirtiendo así los efectos del consumo crónico de cocaína. Propanolol Disminuye significativamente las recaídas de los adictos a la cocaína. Actúa sobre los recuerdos relacionados con situaciones estresantes, hipótesis de que esto podría disminuir el poder de los estímulos condicionados para recaer en el consumo. Fármacos gaba-érgicos Eficaces como estabilizadores del estado de ánimo y beneficiosos en los trastornos adictivos. Vigabatrina Inhibidor de la GABA-transaminasa, permite alcanzar niveles de GABA muy altos. Muy eficaz en modelos animales como fármaco anticraving para prevenir recaídas.

15 RESUMEN El principal problema de los trastornos adictivos son las recaídas. La adicción es un trastorno crónico que requiere tratamiento prolongado. Los fármacos potencian los efectos beneficiosos de las intervenciones psicosociales para evitar las recaídas. Aún así los fármacos anticraving son poco conocidos e infrautilizados por parte de los médicos.