HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

CONCEPTOS BÁSICOS Contenido intracraneano Tejido Cerebral 80% Sangre 10% Líquido céfalorraquideo 10% Hipótesis de Monroe-Kellie En el cráneo intacto, la suma del volumen ocupado por estos tres compartimentos es constante. Hay hipertensión intracraneana cuando se superan los mecanísmos compensadores Complacencia (V/P) – Elastancia (P/V)

CONCEPTOS BÁSICOS Principal Causa de HIC: Lesiones expansivas con o sin edema. También: Hidrocefalia no comunicante y aumento del volumen sanguíneo. Relación no lineal entre PIC y Volumen intracraniano.

CONCEPTOS BÁSICOS PIC: 5 - 15 mmHg ó 7,5 - 20 cmH2O en adultos y 3- 5mmHg en niños. PPC= PAM – PIC Autorregulación= Entre 50 y 150 mmHg de PAM. Determinantes de la PIC PIC = (REliminación LCR x Iformación LCR) + Pss + PCIvasc PaO2, PaCo2, IMC. Alteraciones del VSC. Tejido cerebral.

CONCEPTOS BÁSICOS La curva de autorregulación se altera en los pacientes crónicamente hipertensos. PPC hacia el límite inferior de autorregulación en pacientes con HIC o disminución de complacencia. HIC en trauma – Lesiones secundarias o evitables Isquemia – Herniación Factores agravantes: Hipercapnia, Hipoxemia, Hiperglicemia, Hipernatremia e Hipotensión.

CONCEPTOS BÁSICOS Presión Intranial: Presión del LCR en los ventriculos. Presión venosa cerebral: Presión en las venas corticales o venas emisarias. Presión intraparenquimatosa: Presión medida en el tejido cerebral.

ETIOLOGÍAS DE HIC

CLÍNICA DE LA HIC Signos y síntomas No específicicos: Cefalea, nauseas, vómito, diplopía, disminución del estado de consciencia. Desviación caudal de la mirada Triada de cushing (tardía): Hipertensión severa, bradicardia y respiración irregular. Sindromes de Herniación Neuroimagenes

CLÍNICA DE LA HIC

CLÍNICA DE LA HIC Neuroimágenes TAC sin contraste RNM Edema cerebral Compresión de la cisterna basal Hidrocefalia Efecto de masa o cambios en la línea media. La ausencia de hallazgos no descarta HIC. RNM Edema cerebral y lesiones subyacentes. Doppler transcranial. Signos indirectos de PIC y FSC

CLÍNICA DE LA HIC Monitoría de la PIC Información útil para enfocar el manejo. Hay que evaluar riesgo beneficio Indicaciones: Glasgow  8 Paciente intubado Hemorragia subaracnoidea sintomática , ACV hemisférico masivo, Edema cerebral difuso, Falla hepática fulminante, Sospecha de HIC en pacientes con estado neurológico no evaluable. Transductor de presión epidural, subdural, subaracnideo, intraparenquimatoso o intraventricular.

CLÍNICA DE LA HIC Monitoría de la PIC Ondas de presión Clasificación de Lundbergm (1960) A: Plateau. Las más ominosas. Pueden ser signo de herniación inminente y muerte cerebral. Duran de 5-20 minutos com amplitud mayor de 50mmHg. B: 2 a 5 minutos con amplitud de 20-50 mmHg. C (Hering-Traube): Corta duración, con amplitud menor de 20 mmHg. Ondas pico (siguen el ciclo cardiaco) P1 (onda de percusión): Llegada de sangre a la bóveda intracraneal. P2 (Onda de marea o tidal): Elastancia intracraneal. P3 (Onda dicrótica)

MANEJO DE LA HIC Medidas Generales Posición. Presión Arterial. PPC entre 50-70 mmHg. Dinámica respiratoria. Control de la temperatura. Tº  37.5ºC Control de la glicemia Control de agitación y convulsiones

MANEJO DE LA HIC

MANEJO DE LA HIC Manejo médico Hiperventilación Osmoterapia Analgesia/Anestesia Parálisis neuromuscular Hipotermia.

MANEJO DE LA HIC Manejo Quirurgico Resección de masas Craniotomía decompresiva Drenaje de LCR

MANEJO DE LA HIC

HIC EN EL PERIOPERATORIO Posición Inclinación de la cabeza de 10º. Posición neutra para drenaje venoso yugular Prevenir dolor, agitación, convulsiones, tos y estornudos

HIC EN EL PERIOPERATORIO Inducción Anestésica Idealmente intravenosos: Tiopental, propofol, etomidato. Disminuyen IMC, FSC, VSC, PIC. Tiopental y etomidato disminuyen más la PIC que la PAM, por lo que mantienen o incrementan la PPC. Propofol disminuye mas la Pam que la PIC, por lo que mantiene o disminuye la PPC. Etomidato tiene mayor estabilidad hemodinamica en pacientes hipotensos. Opioides no liberadores de histamina para IOT.

HIC EN EL PERIOPERATORIO Inducción Anestésica Opioides no liberadores de histamina para IOT. Evitar la hipoventilación. IÓT de secuencia rápida sólo si hay estomago lleno. Relajante muscular de acción rápida. Monitoreo de la relajación neuromuscular.

HIC EN EL PERIOPERATORIO Agentes Osmóticos Flujo de agua del tejido cerebral al espacio intravascular. Presión osmótica: Principal determinante del flujo de agua en una BHE intacta (más que la presión oncótica). Manitol: 0.5 – 1 gr/kg Al momento de la incisión (30-45 minutos antes de la apertura de la duramadre). Acción bifásica. Duración de hasta 4 horas. Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?

HIC EN EL PERIOPERATORIO Agentes Osmóticos Solución Salina Hipertónica Condiciones quirúrgicas similares al manitol. Concentraciones al 3% (1.026 mosm/L), 7.5% (2.565 mosm/L), 10% (mosm/L) y 23% (8.008 mosm/L). 250-500cc 3% 30-45 min antes de la apertura de la duramadre. 2,5 ml/kg al 7,5% 30-60ml al 23% en manejo refractario. Teóricamente podría combinarse con furosemida. Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?

HIC EN EL PERIOPERATORIO Agentes Osmóticos Furosemida: 0.1-0.2 mg/kg. En conjunto con manitol Para prolongar el efecto. No reduce la PIC. Reduce el paso de agua extracelular a la célula. Podria usarse sola en àcientes con FCC. Evitar hipovolemia No usar soluciones hipotónicas Los coloides no ofrecen ventajas sobre la SSN.

HIC EN EL PERIOPERATORIO Mantenimiento anestésico Los anestésicos inhalados pueden alterar el acople IMC-FSC. Son vasodilatadores. Dependen del agente y la dósis. Halotano Sevofluorano-Isofluorano-Desfluorano. Ideal por debajo de 1 MAC. N2O incrementa el IMC. FSC crítico: Despierto (25ml/100gr/min), isofluorane (10), sevofluorane (11,5).

HIC EN EL PERIOPERATORIO Mantenimiento anestésico Propofol disminuye el FSC más que cualquier inhalado. El FSC se modifica en 3-4% por cada mmHg que varíe la PaCO2 en tre 25 y 70mmHg. PaCo2 30-35 mmHg por tiempo corto (hasta 4 horas). FiO2 puede aumentarse a 1.0 durante el periodo crítico de la intervención. TAM de 60-70 mmHg.

HIC EN EL PERIOPERATORIO Emergencia de la Anestesia Despertar rápido que permita la valoración neurológica. Adecuado control de la TA POP. Labetalol 0,5-1mg/kg. Prevención NVPO

HIC EN TRAUMA

MANEJO TRADICIONAL Y TERAPIA LUND Objetivo: Prevenir lesiones secundarias Manejo Tradicional: Manteniendo PPC. Rompiendo el ciclo de la cascada vasodilatadora. Terapia Lund: Disminuyendo PPC Minimizando la formación de edema