Servicio de Cirugía Plástica Hosp. Durand Dra. María Cristina Olivera Melanoma Servicio de Cirugía Plástica Hosp. Durand Dra. María Cristina Olivera

Melanoma Neoplasia maligna originada de los melanocitos. Ocasiona el 65-75% de las muertes por cáncer cutáneo. Representa el 3% de los canceres cutáneos El 1-2% de todos los canceres.

Etiología Luz Solar: Factores químicos: Factores Hormonales: - Lesión producida por rayos UVB y UVA. - La incidencia aumenta en latitudes cercanas al Ecuador. -Mas frec en zonas expuestas, y en personas que toman sol de forma intermitente. - Mas frec en fenotipo cutáneo tipo I de Fitzpatrick. Factores químicos: - Asociado a cloruro de polivinilo (PVC) y beta-bloqueantes. Factores Hormonales: - Mas frecuente en hombres que en mujeres. - Asociado a ACO (por mas de 5 años).

Etiología Factores Genéticos: - Embarazo: el estrógeno estimula la producción de melanina. - Tratamiento de reemplazo hormonal, en menopausia. Factores Genéticos: - Existe una variante hereditaria, en donde teniendo familiares con melanoma, aumenta la incidencia en un 12,3%, frente a un 2,8% de la población general. - Sind de Nevo Displásico o Atipico: alto índice de desarrollar melanoma. Control cada 6 meses. -Nevo Congénito Gigante: 5 y 20 % de desarrollar melanoma.

Etiología Lesiones Precursoras: -Nevo Congénito: - Presente desde el nacimiento o en el 1ª año de vida. - Pequeños, medianos y gigantes. - 5- 40% de riesgo de melanomas sobre nevos congénitos. - Extirparlos en la infancia. - Nevo Adquirido: - Aparecen luego del 1ª año de vida. - Aumento de riesgo de 5-17 veces mayor cuando se supera los 50 nevos adquiridos.

Etiología - Nevos Atípicos: - Melanoma preinvasor. - Sind de Nevo Displásico: Múltiples lesiones de aparición brusca. - Aumentan el riesgo de desarrollar melanoma de 27 a 148 veces. - Lentigo Maligno: - Melanoma preinvasor. - 5% progresa a Melanoma Lentigo Maligno. - Tumor de Spitz: - Comportamiento benigno. - Nevo Azul: - En raras ocasiones se transforma en melanoma.

Tipos de Melanoma Melanoma Lentigo Maligno: - En mayores de 65 años. - Representa del 5-15% de los melanomas. - Localiza en zonas expuestas (cara, dorso de mano y MMII). -Lesiones planas, de bordes irregulares, mayores de 3 cm. - Periodo de latencia de 25-30 años antes de ser invasor.

Tipos de Melanoma Melanoma Extensivo Superficial: - Es el mas frec. (50-70%). - Aparece entre los 30-50 años. - De distribución universal (Torso en hombres y MMII en mujeres. - Fase de crecimiento radial va de 6 meses a 7 años. - Lesión plana, bordes irregulares, muy pigmentada, progresando a una formación nodular ( Fase de crecimiento vertical).

Tipos de Melanoma Melanoma Nodular: - El 2ª en frec. (10-30%). - Es el mas agresivo (fase pre invasiva muy breve). - Lesión tipo papula o nódulo. negro o rojo de 1-2 cm - Mas frec en cabeza, cuello y tronco. - Se presenta en cualquier edad. - No tiene fase de crecimiento radial manifiesta.

Tipos de Melanoma Melanoma Lentiginosos Acral: - 2-8% de todos los melanomas. - Localizan en plantas y palmas. - Mas frec en ancianos. - Lesión: Macula, parda o marron, con bordes irregulares. Puede ulcerarse. - De comportamiento agresivo.

Diagnostico Ante la sospecha clínica siempre se debe realizar una biopsia para tener confirmación histopatológica. - La biopsia puede ser por: -Escisión (de elección). -Incisión.

Estadificación Niveles de Clark:

Estadificación Microestadificacion de Breslow: - Mide el espesor en mm desde la capa granulosa a la parte mas profunda del tumor. - menos de 0,76 mm (bajo riesgo) - 0,76-1,5 mm (riesgo intermedio) - mas de 1,5 mm (alto riesgo)

Estadificación Sistema de estadificación (American Joint Committee on Cancer): Tumor primario: Tis: Melanoma (in situ) Lesión no invasora (nivel I de Clark). T1: Tumor de espesor menor 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark). T2: Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unión entre dermis papilar y reticular (nivel III de Clark). T3: Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark). T4: Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutáneo (nivel V de Clark) o presenta satelitosis (menos de 2 cm del tumor primario)

Estadificación Ganglios linfáticos: N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales. N1: Ganglio afectado a < 3 cm de la lesión N2: Ganglio afectado a > 3 cm de la lesión o metástasis en transito. Metástasis a distancia: M0: Sin evidencia de metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distintos de los regionales. M1b: Metástasis viscerales.

Estadificación Estadios: I: T1- T2, N0, M0 II: T3-T4, N0, M0 III: Cualquier T, N1-2, M0 IV: Cualquier T y N, M1

Pronostico Influyen: -Sexo -Edad -Histología -Espesor tumoral (Breslow) -Nivel de invasión (Clark) -Velocidad de crecimiento tumoral -Tipo histogenico (su pronostico depende de la prof del T) -Ulceración (mayor a 6mm, supervivencia a los 5 años, del 5%) -Satelitosis (tumor a menos de 2 cm de la lesion) -Invasión

Pronostico - Metástasis: - Sobrevida de pacientes con estadio IV, es de 4-11 meses. - MTS única: Sobrevida al año de 36%. - 2 MTS: Sobrevida al año 13% - 3 MTS: Sobrevida al año 0%.

Tratamiento Tx del Tumor Primario: Cirugía: De elección. Reseccion en bloque del tumor, con márgenes de reseccion adecuados. Márgenes: Espesor tunoral (mm) In Situ--------------0,5 –1 cm 0-1 mm-------------1 cm 1-2 mm-------------1-2 cm 2-4 mm-------------2 cm 4 o mas ------------2 o mas cm

Tratamiento Tx Metástasis Regionales: - Disección Ganglionar Regional Electiva: -Extirpación de ganglios clínicamente negativos. -Útil exclusivamente como procedimiento de estadificación -Único subgrupo de pacientes beneficiados (aumento de la sobrevida): con lesiones de espesor intermedio (4 mm) y menores de 60 años. Ganglio Centinela: -Mapeo intraoperatorio, para determinar el 1ª ganglio de drenaje del tumor.

Tratamiento Disección Ganglionar Regional Terapéutica: Es la linfadenectomia terapéutica sobre ganglios clínicamente sospechosos. Región Cervical: Nivel I: Ganglios submandibulares y submentoniano. Nivel II: Ganglios yugulares superiores y espinales superiores. Nivel III: Ganglios yugulares medios. Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores. Nivel V: Ganglios del triangulo posterior (n. Espinal)

Tratamiento

Tratamiento Región Axilar: -En estos casos el vaciamiento siempre debe ser completo (los 3 grupos). -Grupo Ganglionar I: Ubicado lateral al músculo pectoral menor, siguiendo el paquete vasculonervioso toracodorsal. -Grupo Ganglionar II: Ubicado por debajo del pectoral menor, siguiendo los vasos axilares. -Grupo Ganglionar III: Situado medialmente del músculo pectoral menor, en el vértice de la axila.

Tratamiento Región Inguinal: Metástasis Regionales Recidivantes: -Se puede realizar linfadenectomia superficial o profunda. -Alto índice de complicaciones: -Linfedema crónico -Necrosis cutánea -Hemorragia -Infección Metástasis Regionales Recidivantes: -Metástasis en transito -Recidivas post linfadenctomia

Tratamiento Mts en Transito: - Son pequeños émbolos tumorales atrapados en vasos linfáticos dérmicos y subdermicos, localizado entre el tumor y los ganglios. -El Tx de estas puede ser: Local, Regional, o Sistémica. -Local: Quirúrgico (ampliando exéresis), inyección de interferon, o radioterapia. -Regional: Indicado para pacientes con enf clínica, circunscripta a la extremidad, utilizando la administración intravascular regional de agentes quimioterapicos (malfalan). -Sistémica: Quimioterapia (diaminocloroplatino)

Tratamiento Recidivas Post Linfadenectomias: Tx de Mts a Distancia: - Las recidivas varían entre el 5 y el 12 % - Dependiendo de la carga tumoral en el lecho ganglionar, y de los márgenes de disección. - Se debe realizar extirpación con amplios márgenes libres. - Pacientes con MAL pronostico. - Supervivencia a los 5 años: 10 al 30 % Tx de Mts a Distancia: - Las conductas no son curativas, sino que apuntan a mejorar la calidad de vida.

Planificación Quirúrgica Ubicación anatómica Estadío de lesión y edad de paciente. Líneas de menor tensión de la piel. Líneas de expresión. Área a resecar con márgenes. Cierre o reconstrucción Cierre simple. Injertos. Colgajos.

Líneas de Tensión de la Piel

Líneas de tensión y expresión en cara

Zonas Faciales Peligrosas

Melanoma. Caso