Vidal-Abarca Gutierrez, Inmaculada Pagan Muñoz,Inmaculada Lopez Motos, David Martinez Barba ,Enrique HUVA , 19 Abril 2013 ,Murcia

CASO CLINICO -Varón de 1 mes de edad . -Presenta una lesión de 2,8 cms. de diámetro mayor,en línea media del torax, de borde papuloso, centro atrófico y de morfología anular. -Se remite con sospecha de granuloma anular congénito. -Se realiza punch cutáneo de 3 mms. de diámetro y 4 mms. de profundidad.

Imagen en lupa del punch Imagen en lupa del punch.Vemos que está practicamente ocupado en su totalidad por una proliferacion celular densa.

Vemos que la proliferación adopta un patrón mayoritariamente estoriforme mas que horizontal englobando y destruyendo???????? anejos cutáneos y presencia de vasos algo dilatados nivel en la dermis papilar .

Aquí vemos la disposicion estoriforme y como afecta a los anejos presistentes englobandolos.

Observamos una biopsia de piel que incluye poco subcutis con una epidermis sin alteraciones reseñables y con una proliferación celular que se produce a expensas de celulas fusiformes que ocupan mayoritariamente la dermis

llegando en sectores a la hipodermis.

A nivel citológico las células no presenta atípias o estas son mínimas y tampoco se evidencian mitosis.Es importante reseñar como entre las células no se aprecia colágeno.(se hizo tricromico?)

A nivel de la dermis papilar superficial se adivina una banda de la misma que parece estar libre de afectacion por la proliferación.

INMUNOHISTOQUIMICA Ante esta proliferación fusocelular de patrón estoriforme se piden los siguientes marcadores: *CD-34 *Actina *Desmina *S-100 *Antígeno epitelial de membrana (EMA) *Ki-67 Porque se pide el ema? No se pidieron elasticas? Ni tricromico para el colageno ????????????????

ACTINA DESMINA Actina mínima expresión a nivel superficial. EMA S-100

Cd-34 es intensamente positivo

y muestra un Ki-67 del 5-10% KI-67

Ante una proliferacion fusocelular intradermica y que se dispone en la mayoria de los casos de forma horizontal se nos plantea unos dg df entre distintas entidades que componen un pequeño grupo de neoplasias mesenquimales con un patron morfologico e histopatologico muy similares .Comento que el nevuspresenta un inmunofenotipio de prolifercion melanocitica detectado por las tecnicas inmunohistoquimica conocido por todos y un cd34 rigurosamente negativo. el neurofibroma en su variante placa-like superficial clinicamente es muy parecio mostrandose como una proliferacion fusocelular que ocupa la dermis y con frecuencia se extiende al tcs.respetando una estrecha banda de la d. p. superficialEl estroma entre los fasciculos de dichas celulas esta constituido por haces de colágeno. No obstante es negativo para marcadores melanociticos y cd 34 +y tambien s-100 El dermatomiofibroma es una proliferacion fusocelular que se disponen de forma horizontal separados por haces de colagena atrapando los anejos preexistentes y con fibras elasticas preservadas que se dispone en distintos fasciculos dispuestos horizontalmente pero que muy rara vez son cd34 +.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTRUBERANS HAMARTOMA DERMICO DENDROCITICO EN MEDALLON / FIBROMA DERMICO EN PLACA CD34 POSITIVO DERMATOFIBROSARCOMA PROTRUBERANS Por tanto nuestro principal dg df fue ante estas dos entidades que clinicopatologicamente presentan mucha similitud??????????????????????????????

Nos hemos basado en este articulo que analiza 5 casos de fibroma dermico cd34 + y 7 de dfp superficial ??????????????????????????es asi el nombre ???????????

FIBROMA DERMICO EN MEDALLON CD-34 + / H.D.D. Lesiones únicas en placa, con forma de moneda, induradas, de entre 2-5 cms. de diámetro, ligeramente pigmentadas (eritematosas o parduzcas), en cuello y porción proximal y distal de las extremidades. Puede aparecer desde el nacimiento pero la mayoria surgen a partir de los 2 a los 7 años.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D. AP: Proliferación en banda de fibroblastos uniformes en las 2/3 partes superficiales de la dermis aunque sin afectar a la d.papilar. Sólo en un caso congénito analizado se extiende a la dermis profunda llegando hasta el tej.subcutáneo. El límite superior e inferior de la lesión suelen ser bastante netos. Es muy característico la existencia de vénulas dilatadas y de pared gruesa salpicadas en todo el espesor de la lesión, con las células fusiformes disponiendose en haces concéntricos alrededor de ellos y de los anejos preexistentes.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D. Los fibroblastos se disponen verticalmente a la superficie epidérmica en las capas superiores y horizontalmente en las capas más basales de la proliferación. Todos pueden mostrar un marcado aumento de fibras colágenas entre los fibroblastos pero ninguno muestra aumento de tejido mixoide. Las fibras elásticas pueden disminuir en número y presentarse fragmentadas y los mastocitos pueden estar ligeramente aumentados en número. No me gusta el 2 parrafo y el 3 tengo que terminarlo.Lo de los anejos es así ?????????

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D. Citológicamente: Hay un claro predominio de fibroblastos fusiformes sin atípia, de núcleo alargado, escaso citoplasma, nucleolo poco llamativo y escasas figuras de mitosis. IHQ: Todas las células que constituyen la lesión son fuertemente positivas para CD-34, negativas para S-100 y el EMA. Puede aparecer positividad de los miofibroblastos para la SMA y del factor XIIIa para los dendrocitos dérmicos. Los miofibroblastos se disponen entre las células fusiformes .

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D. El fibroma dérmico en placa CD34 + es una lesión benigna y la extirpación quirúrgica, con un pequeño márgen de seguridad, es curativa. No se conocen recidivas ni degeneración maligna.

Ejempl donde vemos la proliferacion verticalmente dispuesta en la superficie y horizantal en la zona más profunda donde podemos apreciar separacion mas o menos neta de la lesion y como se disponen alrededor de los vasos y anejos de foprma estoriforme sin llegar al tcs.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Lesión única, que aparece como una placa indurada con un diámetro que oscila entre 2 a 5 cms. de diámetro, preferentemente en tronco (espalda) y alrededor de la cintura escapular. Aparecen en torno a la 2ª-5ª década de la vida con claro predominio en las mujeres aunque también se han descrito en niños y algunos casos congénitos. Traducir pag195.ver ? Ver la inmuno lo de la variante congénita es así no?

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Se presenta como una proliferación densa, mal delimitada, de células fusiformes monomorfas que se extienden por toda la dermis destruyendo las estructuras preexistentes hasta llegar al TCS. Es muy característico que en algunas zonas la proliferación en lugar de en fascículos horizontales se disponga con un patrón estoriforme, adquiriendo en ocasiones, una imagen en rueda de carro. Citológicamente las células presenta escaso pleomorfismo, con mínima atípia y menos de 4 mitosis/10 CGA.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS El área central de la lesión es citológicamente más densa que en la periferia y los márgenes presentan bordes infiltrantes (lesión mal delimitada). La infiltración puede seguir dos patrones diferentes: *En “sandwich” donde la infiltración de los lobulillos hipodérmicos se hace en bandas horizontales de adipocitos respetados. *En “panal de abeja” disecando adipocitos aislados o en pequeños grupos.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS La mayoría de las lesiones muestran una banda de dermis superficial respetada y la epidermis suele aparecer aplanada o incluso atrófica o ulcerada. Los anejos son englobados y en ocasiones obliterados y destruidos por la proliferación.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS IHQ: Característicamente todas las células fusiformes son CD-34 positivas (una positividad de entre el 80-100% de las mismas) aunque su negatividad NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Además el CD-34 sirve para asegurar los márgenes de extirpación y para distinguir neoplásia residual de tej. cicatricial en casos de DFSP recidivantes tras una extirpación previa. S-100 negativa.Pueden aparecer positividad de los miofibroblastos para SMA y de los dendrocitos para factor XIIIa positivos (se expresa en el 15% de las células del DFSP). Ver los de las mitosis en pag 195

Si volvemos a nuestro caso veis como la lesion estaba mal delimitada con una disposicion mas estroriforme que horizontal que infiltraba la hipodermis

Dejando a nivel de la dermis papilar superficial una banda de la misma que parece estar respetada.

Aislndo de forma ocasional adipocitos aislados

Siguiendo un patrón estoriforme y afectando a los anejos presistentes englobandolos y en ocasiones destruyendolos.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Es un tumor de malignidad intermedia que rara vez metastatiza pero que tiene un alto índice de recurrencia local por lo que exige un amplio márgen de resección quirúrgica que en ocasiones lleva incluso a la mutilación. Por todo ello el diagnóstico debe ser muy preciso y para ello nos podemos apoyar en técnicas de biologia molecular. Tu consejo es que ante la más mínima duda hacer biologia molecular .Aqui las dudas no eran muchas no?

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Citogenéticamente hay una anomalia genética sudyacente en el cromosoma en anillo del DFPS que consiste en una traslocación no equilibrada en el cromosoma (17;22) con pérdida de material genético en el cr.17 y ganancia en el 22, observándose esta anomalia incluso en los casos de DFPS que no mostraban cr. en anillo.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Mediante técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) Simon y col. demostraron la implicación de dos genes en el punto de fusión exacto de la traslocación t (17;22) : *el gen del factor de crecimiento de las plaquetas (PDGFB) y *el gen de colágeno I alfa (COL1A1) originándose con esta fusión el gen COL1A1-PDGFB.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Así mediante múltiples análisis del reordenamiento y fusión de los genes COL1A1-PDGFB realizados mediante FISH y también con RT-PCR (aunque con menor sensibilidad para detectar el gen de fusión que el FISH) podemos precisar el diagnóstico. La prevalencia es en los casos de DFPS del 74 al 89%, según la técnica utilizada, llegando al 96% si se usan las dos. Sin embargo en el caso de los PDF/DH ni el RT-PCR ni el FISH revelaron ninguna evidencia del reordenamiento genético. Se prefiere el FISH en el caso que se conserve material en parafina ya que el formol induce la degradación del RNA y otros acidos nucleicos.Cuantos fish se precisaron para el dg? Y se hizo tambien el RT-PCR.????????????????????????????

13/ K 215 A3

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS CONGENITO

GRACIAS