Fiebre y soplo Medicina A - Módulo 2. Alfredo R. Semberoiz JTP V Cátedra de Medicina - UBA

Organización de la clase. Síndrome febril. Soplos inocentes. Interpretación de la asociación fiebre + soplo. Cuadros nosológicos principales.

Fiebre. Elevación de la temperatura corporal producida por un reajuste del centro hipotalámico. Temperatura bucal normal: hasta 37, 2 C° (6 am). hasta 37, 7 C° (16 pm). NO confundir fiebre con hipertermia.

Soplo. Sonido generado por turbulencia del flujo circulatorio sanguíneo. Mecanismos: - Aumento de la velocidad circulatoria. - Alteración del diámetro del vaso. - Regurgitación.

Soplos inocentes. (Perloff, 1984). Soplo sistólico vibratorio (de Still). Soplo sistólico pulmonar. Soplo sistólico supraclavicular. Soplo sistólico aórtico. Zumbido venoso. Soplo mamario. [Soplo cardiopulmonar]. (Perloff, 1984).

Características generales de los soplos inocentes. Sistólicos. Circunscritos a la base. Cortos, débiles, pico precoz. 2 T conservado / dedoblamiento del 2 T normal. Sin alteraciones en el examen cardiológico. Suelen desaparecer con la posición sedente, la bipedestación y con la maniobra de Valsalva.

Implicaciones clínicas de los soplos funcionales. No están causados por alteraciones estructurales. No tienen repercusión hemodinámica. No necesitan profilaxis antibiótica. No requieren una investigación especial .

Estados circulatorios hiperquinéticos. Anemia. Ejercicio. Fiebre. Embarazo. Tirotoxicosis. Insuficiencia hepática.

Pregunta clave: ¿Tiene el paciente un cuadro febril con un soplo inocente o se trata de un cuadro febril vinculado a un soplo patológico?

Interpretación clínica del cuadro. Entrevista. Examen físico. Estudios complementarios.

La interpretación clínica no es inductiva. Es preciso contar desde el comienzo con una “red conceptual” que integre y dé “forma” al conjunto de síntomas y de signos.

Primer cuadro: Paciente adolescente que consulta por fiebre y poliartralgias. Tiene el antecedente de un “soplo cardíaco”.

Fiebre reumática. Enfermedad inflamatoria sistémica desencadenada por una infección faríngea por el estreptococo beta hemolítico del grupo A y con alta tendencia a recurrir en los primeros años.

Fiebre reumática (II). Cuadro de faringitis hace 2 -3 semanas. Medio social carenciado. Poliartritis de grandes articulaciones, migratoria, errática (cambia en pocos días). Carditis (50%): - Soplo sistólico apical. - Soplo diastólico apical (de Carey Coombs). - Soplo diastólico basal.

Indicadores de infección estreptocócica. Escarlatina reciente. Frotis y / cultivo de fauces positivo. ASLO superior a 333 U Todd. Advertencia: Un título elevado de ASLO no tiene valor diagnóstico para FR. Entre el 20-30 % de los cuadros de FR cursan con títulos de ASLO normales.

Criterios de Jones Mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos. Menores: Fiebre. Artralgias. FR previa. VSG / PCR elevada. PR prolongado Leucocitosis. Diagnóstico de FR: 2 criterios mayores o 1 mayor junto a 2 menores, más signos evidentes de infección estreptocócica.

Cuadro 2: Paciente de mediana edad /añoso, que consulta por un cuadro febril de evolución insidiosa, con dolores reumáticos mal definidos; soplo nuevo o con modificación del soplo preexistente.

Endocarditis bacteriana de válvula nativa. Infección del endotelio valvular cardíaco de origen hematógeno con formación de vegetaciones. Provoca lesiones estructurales cardíacas, formación de inmunocomplejos circulantes y embolias.

Endocarditis bacteriana de válvula nativa “subaguda”. Puerta de entrada: quirúrgica, odontológica, urinaria, sondas, etc. Lesiones valvulares pre-existentes. Manifestaciones generales: pérdida de apetito y de peso, astenia, sudoración nocturna, dolores articulares. Manifestaciones en la piel (hemorragias en astilla, etc.). Esplenomegalia. Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth. Complicaciones (embolias, insuf. cardíaca, etc.).

Cuadro 3: Paciente de cualquier edad con registros elevados de temperatura corporal y severo compromiso del estado general. Soplo nuevo o soplo preexistente modificado.

Endocarditis de válvula nativa aguda El cuadro clínico tiene una evolución agresiva hacia la insuficiencia cardíaca, la sepsis, la falla renal y hacia distintas complicaciones. El soplo puede no auscultarse en etapas muy tempranas de la enfermedad.

Estudios complementarios. Hemocultivos (la positividad varía mucho según el cuadro). Análisis sanguíneos: anemia, VSG elevada. Microhematuria. ECG: trastornos de conducción, cambios isquémicos. Rx de tórax: signos de insuficiencia cardíaca, embolias. Ecocardiograma TT /TE: vegetaciones valvulares, daño estructural, abscesos.

Utilidad diagnóstica de la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa de válvula nativa. Transtorácica: - Sensibilidad de 65% para vegetaciones y de 27 % para abscesos. - Especificidad de 94 % para vegetaciones y de 95 % para abscesos. - Valor predictivo negativo: 85% (para vegetaciones). Transesofágica: - Sensibilidad de 95 % para vegetaciones y de 97 % para abscesos. - Especificidad de 97 % para vegetaciones y de 95 % para abscesos. - Valor predictivo negativo: 99 % (para vegetaciones). Fuente: Rev. Arg. Cardiol., 2002; 70:(5),16.

Complicaciones de la endocarditis bacteriana. Insuficiencia cardíaca (por destrucción valvular o ruptura del aparato subvalvular). Abscesos perivalvulares. Embolias sistémicas. Ictus (embolia / ruptura de aneurisma micótico).

Espectro microbiológico de la endocarditis de válvula nativa. Frecuencias: S. aureus 27 % S. viridans 22 % Enterococo 17 % S. epidermidis 4 % Difteroides 4 % Germen no identificado 12 %

Cuadro 4: Paciente joven, con fiebre y manifestaciones pulmonares atribuidas a una “neumonía” (disnea, dolor torácico, hemoptisis, radio-opacidades pulmonares bilaterales). Soplo de insuficiencia tricuspídea.

Endocarditis en adictos por vía endovenosa. Antecedentes de uso de sustancias por vía intravenosa. Lesiones flebíticas (v.g. en antebrazo). El soplo tricuspídeo puede estar ausente. Existen pocos signos periféricos. Rx de tórax con imágenes nodulares bilaterales. Los hemocultivos pueden ser negativos o desarrollar gérmenes no habituales.

Otras formas de presentación de la endocarditis bacteriana. Protésica. Nosocomial. Endocarditis con hemocultivos negativos.

Endocarditis protésica. La presencia de fiebre en un paciente con una prótesis valvular obliga a descartar el diagnóstico de endocarditis protésica (EP). EP Temprana: dentro del primer año de postoperatorio. Los signos de endocarditis pueden estar ausentes. Disfunción de la prótesis valvular. Infección de la herida quirúrgica. Shock séptico. EP Tardía: curso menos agresivo con manifestaciones subagudas.

Endocarditis nosocomial. Nuevo cuadro de endocarditis tras las primeras 48 horas de internación o antecedente de un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas. Pacientes añosos, diabéticos, inmunodeprimidos. Factores predisponentes: cátéres IV, alimentación parenteral, cirugía, internación en áreas de cuidado crítico, diálisis.