PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA) Kenia Gissel Félix Carreón

ANATOMÍA Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno- yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.

ESOFAGO  Tu bo muscular que mide aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho. Se extiende des de la faringe hasta el estomago. Se encuentra en colapso hasta la deglución.   Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo. Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias.

CAPAS DEL ESOFAGO Luz Epitelio escamoso Mucosa Muscular de la mucosa Submucosa Contiene el plexo venoso y arterial Circular interna de musculo Longitudinal externa de musculo Tercio superior: musculo esquelético Tercio medio: musculo esquelético y liso Tercio inferior: musculo liso

IRRIGACIÓN DEL ESOFAGO Irrigación arterial Irrigación venosa Porción cervical: Arterias tiroideas inferiores (nace de la A. subclavia) Porción cervical: Venas tiroideas inferiores (drena a las V. braquiocefálicas) Porción torácica: Venas esofágicas que desembocan en la vena ázigos. Porción torácica: Arterias esofágicas (ramas de la aorta) Porción abdominal: Arteria gástrica izquierda (nace del tronco celiaco) Porción abdominal: Vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta). Arteria frénica inferior izquierda.

ESTOMAGO Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión enzimática). Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento PARTES DEL ESTOMAGO

HI S TOLOGÍA GÁST R ICA MUCOSA: Epitelio: cilíndrico simple formado por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3. Lamina propia: tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas. Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna, longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa.  SUBMUCOS A: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia.   MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna, circular media y la capa muscular longitudinal externa.  

I RRI GACI ÓN DEL ESTOMAGO Irrigación venosa I rrigación arterial Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco). Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática). Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal). Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica). Arterias gástricas cortas (nacen de la porción distal de la arteria esplácnica) Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica). Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior) porta).

I NERVACIÓN DEL ESTOMAGO INERVACIÓN PARASIMPÁTICA: Troncos vágales anterior y posterior. INERVACIÓN SIMPÁTICA: Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor.

DUODENO Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas.  Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas.  Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2, de 2-3 cm a la izquierda de la línea media).  Esta dividido en cuatro porciones (superior, descendente, inferior y ascendente).  En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica

I RRIGACIÓN DEL DUODE NO I r r i g ación arterial Irrigación venosa  A. Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco). A. Pancreatoduodenal superior (rama de la A. gastroduodenal). A. Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS) Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica.   La irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos, procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior.

SANGRADO DEL TUBO D I GES T I V O ALTO (STDA) Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGIA Es una emergencia médica frecuente con una incidencia de 50–150 casos por cada 100,000 habitantes. El porcentaje de mortalidad es del 10%. La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital. Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EVOLUCION CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS LEVE 15-25% (750-1500 ml) Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120. MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140. SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIÓN DE ACU ERDO A SU MANIFESTACIÓN REAL (evidente) HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre. FICTICIA HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola. Manifestaciones clínicas MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha. HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemes is, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

Enfermedad de reflujo gastro- esofagico ETIOLOGIA Ulcera péptica Enfermedad de reflujo gastro- esofagico Gastritis Esofagitis Esófago de Barret Cáncer gástrico Desgarro de Mallory-Weiss Cáncer de esófago Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO. (se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) 1. ANTECEDENTES: Episodios anteriores de STDA. Enfermedades hepáticas crónicas. Antecedente familiar de cáncer. Consumo de AINEs. Episodios de vómitos persistentes. HABITOS ALIMETICIOS PADECIMIENTO ACTUAL: Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia. Asegurarse que es una hemorragia verdadera. EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento) Mucosa oral integra Palidez cutánea Estigmas cutáneos Dolor a la palpación abdominal Presión arterial y frecuencia cardiaca. Ascitis. Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva. Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva I. Hemorragia activa Ia. Con chorro arterial Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80% II. Estigmas de Hemorragia Reciente IIa. Vaso visible 25% 50% IIb. Coágulo adherente 20% IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10% III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

VARICES E S O F A G I C O S Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal. Epidemiologia: Factores de riesgo: Dx previo de hipertensión portal. Enfermedad aguda hepatica. Cirrosis. Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo. Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis hepática.

FISIOPATOLOGÍA ENDOSCOPIA LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN. ENDOSCOPIA Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

FISIOPATOLOGÍA

Tumoración maligna en el esófago CANCER ESOFAGÍCO (CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS) Tumoración maligna en el esófago Epidemiologia: Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales. El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos. Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años. Relación hombre mujer es de 4:1. Incidencia de 2-8 por cada 100000 Factores de riesgo: Predisposición genética. Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc). Alcoholismo. Tabaquismo Antecedente de esofagitis crónica.

GASTRODUODENAL

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA) Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos. Epidemiología: La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia. Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años. Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años. Factores de riesgo: Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal. Cigarrillo Alcohol Cafeína Desorden Alimenticio Stress Medicamentos (AINEs y anticuagulantes). Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido gástrico y la pepsina.

Duodenal: Hipersensibilida d a la derecha dela línea media. LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICO S GASTRICA Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno. Dolor de tipo quemante. Ocasionalmente nauseas y vomito. hematemesis Hematemesis Duodenal: Hipersensibilida d a la derecha dela línea media. Gástrica: Hipersensibilida d sobre la línea media o un poco a la Izquierda Anemia aguda (normocitica, normocrómica) . Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs. DUODENAL Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.

GASTRITIS Inflamación de la mucosa gástrica Epidemiologia: 25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis. Se presenta en el 30% de los alcohólicos. En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory. Factores de riesgo: Uso intenso de AINE. Alcoholismo Tabaquismo Estrés intenso Previa infección bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISS Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso. Epidemiologia: Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos. Responsables del 5- 10% del total de STDA. Factores de riesgo: Alcoholismo Antecedente de hernia hiatal. Bulimia. Ingesta crónica de salicilatos

FISIOPATOLOGÍA

ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Es una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y malformación vascular. Epidemiologia: Constituyen el 16% del total de angiodisplasias. Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar. Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad de von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis. Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo. Se observa principalmente en personas mayores de 60 años. Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 años

LESIÓN DE DIEULAFOY Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia. Epidemiologia: El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unión gastroesofágica. Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. Relación hombre mujer 2:1. La patogénesis no es bien conocida, pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosión Su origen generalmente es la arteria gástrica izquierda.

CARCINOMA GÁSTRICO Epidemiologia: Relación hombre mujer de 2:1 Factores de riesgo: Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces). Tabaquismo. Gastritis crónica. Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal). Esófago de Barret. Riesgo hereditario de Ca gástrico. Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas. Epidemiologia: Relación hombre mujer de 2:1 Produce el 2,5% de las muertes por cáncer. Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago. Incidencia de 5-3 por cada 100,000 personas.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto. Las causas de hemobilia son las siguientes: Iatrogénica Pancreatitis Abceso hepático Tumor hepatobiliar     DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater.  Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar. Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años. 