Anestesia hipotensiva Juliana García Álvarez ANESTESIA CES

Visualización campo Qx OBJETIVOS Visualización campo Qx sangrado

DEFINICION PAS 85 - 90 PAM 50 - 65 ↓ 30% PAM

FISIOLOGIA P Q GRANDES VASOS R

FISIOLOGÍA Auto regulación Mecanismo regulación PAS MICRO Sistema nervioso autónomo MICRO CIRCULACIÓN????????? Mecanismos regulación RVS Auto regulación

SNC PPC = PAM - PIC La AH no produce cambios permanentes en la hemodinamia cerebral Cuando la PAM cae por debajo de 55-60, el FSC▼ paralelo con la ▼PA Los pacientes HTA crónicos tienen una curva de autorregulación cerebral desviada a la derecha, sin embargo con el adecuado tto la curva regresa a su punto normal, por lo tanto AH también es segura en los pacientes con adecuado control médico. El factor más importante para la autorregulación cerebral es la PPC y no la PA. PPC=PAM-PIC Pacientes con ▲PIC no deben someterse a AH hasta tanto no se abra la dura. Un adulto normal con PPC=30-40mmHg correspondiente a FSC=18ml/100g/min continúa con metabolismo cerebral normal Los niños toleran PPC más bajas que los adultos Se requieren PPC mayores en pacientes con HTA crónica y alteración de la autorregulación cerebral La autorregulación cerebral se pierde en el área alrededor de un tumor cerebral, en la fase aguda de una HSA y después de TEC.

FC = perfusión miocárdica CORAZÓN FC = perfusión miocárdica La frecuencia cardiaca es el determinante mayor del requerimiento metabólico de oxígeno por el miocardio, siendo mayor en taquicardia. La función cardíaca es mejor preservada con dosis equipotentes de ISO que de HALO y ETRA. El mantenimiento del suministro adecuado de O2 para las necesidades metabólicas es de suma importancia Medicamentos que producen taquicardia refleja (NPS y Ca-antagonistas), la cual además de ▲metabolismo, ▼tiempo de diástole para perfusión miocárdica. Medicamentos vasodilatadores coronarios potentes (adenosina y NPS) se deben evitar por el riesgo de robo coronario (redistribución del flujo) Medicamentos que ▼requerimientos metabólicos (βbloq. y anestésicos) tienen efecto protector contra la isquemia. La reserva vasodilatadora requerida para compensación de la hipotensión está ▼en pacientes con enfermedad coronaria, por tanto la hipotensión sistémica ▼perfusión miocárdica. Como regla general, pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida no deben ser llevados a AH a menos que se tenga un monitoreo adecuado. AUTORREGULACIÓN 55 mmHg

Ventilación mecánica a todos PULMONES ↑ espacio muerto ↓ Oxigenación y ↑ CO2 Ventilación mecánica a todos Al parecer produce un aumento del espacio muerto por lo cual se aumenta la PCO2, Al parecer hay un ▲del shunt pulmonar en los pacientes con AH, dependiente del medicamento utilizado (con NPS y NTG, pero no con isorane) Se prefiere la ventilación controlada durante la AH, debido a que hay cambios en la oxigenación y probablemente en la eliminación de CO2 Hay incremento el la relación Vd (volumen de espacio muerto)/Vt(volumen tidal) que resulta de la disminución en la perfusión de áreas no dependientes del pulmón. Esto se minimiza evitando posiciónes fowler > a 15 grados y el mantenimiento de una adecuado volumen intravascular.

RIÑONES Buen mecanismo de autorregulación. Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión) PAM < 75 mmHg →  TFG. Rápida recuperación sin secuelas No aumento de azoados El flujo sanguíneo renal normalmente equivale al 20-25% del GC La circulación renal se caracteriza por tener un buen mecanismo de autorregulación Las arteriolas renales tienen un bajo tono vascular en reposo, por esto la habilidad para dilatarse en respuesta a la hipotensión es limitada. La TFG se mantiene hasta que la PAM cae por debajo de 73mmHg. A este nivel persiste una adecuada perfusión de las células renales, pero aparece oliguria. No es necesario el mantenimiento estricto de la diuresis durante la AH, puesto que se ha demostrado en estudios clínicos que hay una rápida recuperación en la producción de orina cuando se suspende la técnica hipotensiva.

OJOS La  PAM  perfusión: Visión borrosa Ceguera Posición en cirugía: Evitar presión externa La PIO consiste en la combinación de la PA y del humor acuoso dentro del ojo. Al ▼PAM → ▼PIO El ojo tiene dos sistemas separados de flujo sanguíneo, el retinal y el uveal. Los vasos uveales poseen esfínteres precapilares que le garantizar flujo sanguíneo estable. El efecto de la hipotensión, en el flujo sanguíneo del ojo contribuye en parte a las complicaciones de la AH, incluyendo visión borrosa y en raras ocasiones ceguera. Es fundamental en la posición del paciente evitando la presión directa sobre los ojos. Las mediciones del flujo sanguíneo a la piel y músculos ha dependido de los estudios realizados en animales. Experiencia clínica extensa con una variedad de drogas para anestesia hipotensiva sugiere que no hay daño en estos tejidos, pues no ocurre mioglobinuria, necrosis de piel ni debilidad muscular. Sin embargo en estudios experimentales se ha encontrado diferencia entre NPS y NTG, sugiriendo que el NPS y no la NTG impide la autorregulación de la microcirculación. Ambos afectan de manera similar la resistencia vascular, pero solo con la NTG se obtiene venodilatación Con NPS una cantidad significativa de sangre se desvió a través de shunt arteriovenosos con el uso de NPS. Se concluye entonces que la NTG tiene una marcada ventaja sobre el NPS, pero con la primera no se puede alcanzar muchas veces la meta hipotensiva deseada.

PIEL Y MÚSCULO Estudios realizados en animales Estudios experimentales sugieren que no hay daño NPS impide la autorregulación de la microcirculación. Faltan estudios Las mediciones del flujo sanguíneo a la piel y músculos ha dependido de los estudios realizados en animales. Experiencia clínica extensa con una variedad de drogas para anestesia hipotensiva sugiere que no hay daño en estos tejidos, pues no ocurre mioglobinuria, necrosis de piel ni debilidad muscular. Sin embargo en estudios experimentales se ha encontrado diferencia entre NPS y NTG, sugiriendo que el NPS y no la NTG impide la autorregulación de la microcirculación. Ambos afectan de manera similar la resistencia vascular, pero solo con la NTG se obtiene venodilatación Con NPS una cantidad significativa de sangre se desvió a través de shunt arteriovenosos con el uso de NPS. Se concluye entonces que la NTG tiene una marcada ventaja sobre el NPS, pero con la primera no se puede alcanzar muchas veces la meta hipotensiva deseada.

LECHO ESPLÁCNICO Poca autorregulación. Profundos cambios circulatorios. Ojo: Preservar el GC. Difícil monitorizar Ocurren profundos cambios en el flujo hepático, debido a la poca autorregulación del lecho arterial hepático y nula del lecho venoso portal. Por lo anterior se deben preferir drogas que conserven el GC durante la hipotensión. La autorregulación intestinal es menor que en cerebro o riñón El monitoreo del flujo a la circulación esplácnica es difícil.

Mejorar visualización BENEFICIOS ↓ sagrado Mejorar visualización ↓ Trasudados internos Mejora resultados en Qx plástica Favorece la cicatrización

LIMITES Y COMPLICACIONES Mortalidad 0.055% Enfermedades coexistentes Hipotensión extrema Mala selección del paciente

LÍMITES Y COMPLICACIONES Morbilidad: 3.3% Mareo Despertar tardío Síncope Isquemia miocárdica Trombosis retina Sangrado POP Anuria

INDICACIONES Grandes procedimientos ortopédicos Grandes tumores Cabeza y cuello Procedimientos de Cx plástica Testigos de Jehová

CONTRAINDICACIONES Enfermedad renal, hepática o pulmonar severas. ECV, enf carotídea EAOC. Diabetes mellitus. Anemia e hipovolemia  Reserva cardiovascular Enf coronaria Inestabilidad hemodinámica HTA no tratada Inexperiencia del anestesiólogo. La microangiopatia diabética hace que los pacientes pierdan la autorregulación cerebral. Algunos escenarios en los que la AH está contraindicada de manera relativa. Las contraindicaciones se han relajado con el correr de los años. Mejores drogas, mejor monitoreo y mayor experiencia con la técnica han permitido que muchos pacientes se beneficien de esta técnica. Historia de ECV, disfunción renal, disfunción hepática, claudicación severa sugieren que el paciente tenga menor perfusión durante la técnica. Pacientes con hipovolemia o anemia severa podrían no ser candidatos adecuados, pues su reserva para perfusión orgánica estará disminuida. HTA crónica: La desviación de la curva de autorregulación a la derecha les aumenta el riesgo de muerte y morbilidad durante AH. El tratamiento adecuado de la HTA regresa la curva de autorregulación a lo normal, por lo tanto puede ser segura la técnica en pacientes bien controlados médicamente AH en ligadura de aneurismas IC es controvertida: Cualquier ▲ de la PAM o ▼ de la PIC, antes de la apertura del cráneo aumentaran la presión transmural (=PAM-PIC) y por lo tanto el riesgo de ruptura. Enf Coronaria: es controvertido si pacientes con esta enfermedad se les puede practicar AH.

TECNICAS

Posición (riesgo de embolismo aéreo) MEDIDAS MECANICAS Posición (riesgo de embolismo aéreo) Anestesia conductiva Hiperventilación PEEP

AGENTE HIPOTENSOR IDEAL Fácil de administrar Rápido inicio y rápido fin Eliminación rápida sin metabolitos activos Pocos efectos sobre órganos vitales Efecto predecible y dosis dependiente

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS AGENTES ANESTESICOS VASO DILATADORES INHIBIDORES SNA IECA

ANESTESICOS INHALADOS Vasodilatación por bloqueo α RVS MAC ALTA ↑ PIC

OPIOIDES Agentes adyuvantes Remifentanyl Bloqueo simpático → Bradicardia Excelente elección en combinación con propofol o anestésicos inhalados

NITROPRUSIATO DE SODIO DESVENTAJAS Taquicardia Taquifilaxia Efecto rebote Robo coronario → isquemia ↑ PIC ↑ cortocircuito intrapulmonar Disfunción plaquetaria Toxicidad cianuro o tiocianatos Vasodilatador efecto directo Venodilatación /vasodilatación arterial Inicio acción 30 sec – duración 2 min

Vasodilatador directo: venodilatacion > vasodilatación arterial NITROGLICERINA DESVENTAJAS Taquicardia Taquifilaxia ↓ GC ↑ PIC ↑ cortocircuito intrapulmonar < efecto hipotensor NTS Vasodilatador directo: venodilatacion > vasodilatación arterial Inicio y terminación rápida No metabolitos tóxicos

ADENOSINA Derivado de purinas (ATP) Vasodilatación arterial sistémica y coronaria Aumenta sistema RAA, catecolaminas ↑ FSC y limita autorregulación Vida media corta (estearasas) ↓ FSR y broncoespasmo (ojo asma) No tiene adecuado perfil beneficio/riesgo comparado con otros Alto costo

CALCIO ANTAGONISTAS Vasodilatadores, ino y cronotrópico neg Nicardipina: Vasodilatador y simpaticolisis, vasodilata coronarias y SNC. Inhibe autorregulación SNC. Útil en cx espinal y pediátrica (Con iso) Diltiazem + Nitriprusiato: Cx columna

ESMOLOL Bloqueador B cardioselectivo. Acción ultracorta. Inicio 3 min y vida ½ 9 min. Estearasas Leve  del sistema RAA. Marcada depresión miocárdica. ↓ PA al ↓ FC β bloqueador cardioselectivo de acción ultracorta. Al contrario del NPS, produce una leve ▼ de la actividad del sistema RAA, lo cual mejora la estabilidad de la hipotensión Produce marcada depresión miocárdica, por lo cual se sugiere utilizarlo combinado con otro medicamento para no utilizar dosis altas. Tiene una vida media cercana a los 9 min. No vasodilata, no ▲FC, no tiene metabolitos tóxicos, ni produce hipotensión de rebote.

LABETALOL Bloqueador a y β Vaso dilatación (a) y bradicardia (B) Inicio: 5-10 min. Efecto pico a las 1-3 horas Buena sinergia con isofluorane Beneficio/riesgo poco favorable Poco usado Bloqueador alfa y beta Aunque su efecto pico es a los 5 minutos, tiene una vida media prolongada si se compara con los otros medicamentos (4hr) Produce un mínimo incremento en el shunt intrapulmonar Al combinarlo con Isorane se produce un potente sinergismo No aumenta la PIC aunque haya disminución de la distensibilidad. Enmascara la respuesta adrenérgica a la hipovolemia, y por su prolongada vida media se debe tener en cuenta el POP

CLONIDINA ↓ liberación de NA y tono simpático ↓ RVS (hipotensión). Bradicardia Propiedades sedantes Como coadyuvante (premedicación) ↓ req. anestésicos y analgésicos. Evita taquicardia e HTA de rebote

CONCLUSIONES HC tiene papel importante en control del sangrado y visualización del campo Qx Considerar beneficio/riesgo de intervenciones farmacológicas Inhalados (iso, desf, sevo), propofol (TIVA), remifentanil son los medicamentos con mejor perfil beneficio/riesgo Metas claras de reducción en PA y adecuado monitoreo para evitar complicaciones

GRACIAS