SUBLUXACIÓN ATLANTOAXIAL Brayan Josafat Virgen Dorado 04/02/2021

PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 52 años con diagnóstico de artritis reumatoide de 3 años de evolución, con mal apego al tratamiento farmacológico y sin otros antecedentes médicos de importancia, ingresa a la sala de urgencias debido a un cuadro exacerbado de dolor cervical posterior crónico de 2 meses de evolución, el cual cedía parcialmente con la administración de analgésicos, pero en la actualidad ya no, con un 8/10 en la escala visual análoga del dolor y sin irradiaciones.

El dolor se incrementa con la flexión pasiva y activa de la columna cervical, aumentando a un dolor 10/10, y se atenúa ligeramente a la extensión de la columna y con el uso de collarín. Los síntomas se acompañan de pérdida de fuerza progresiva en las cuatro extremidades de 2 meses de evolución, alteraciones de la marcha y del equilibrio, así como vértigo y zumbido de oídos.

Se solicitan radiografías anteroposteriores y laterales de la columna cervical y una radiografía transoral. En la radiografía lateral de columna cervical pudo observarse un aumento en la distancia atlantodental anterior (distancia entre el borde anterior de la apófisis odontoides de C2 y el borde posterior del arco anterior de C1, valores normales mayores de 5 mm), en este caso de 4 mm, y una disminución, a 12 mm, en el diámetro atlantodental posterior (distancia entre el borde posterior de la apófisis odontoides de C2 y el borde anterior del arco posterior de C1, valores normales mayores de 14 mm).

A la exploración física es notable una disminución en la habilidad motora fina de las manos (la cual se explora al solicitar a la paciente que se abroche los botones de la camisa) y en la fuerza muscular de las cuatro extremidades.

Presenta hiperreflexia generalizada en miembros superiores e inferiores, signo de Babinski positivo, parestesias e hipostesia generalizada en miembros superiores e inferiores, las cuales resultan más marcadas en manos y pies.

El traumatólogo a cargo solicita una resonancia magnética de la columna cervical, en la que puede observarse con claridad: una compresión medular a nivel de C1/C2, debido a una protrusión posterior del axis; la rotura parcial e infiltración del ligamento transverso del atlas; …

Y una neoformación de hueso reactivo en el lugar de la articulación atlantoaxial, lo que explicaría el desarrollo de una mielopatía cervical de origen mecánico (afectación de las vías ascendentes y descendentes dentro de los cordones de la médula espinal debida a una compresión extrínseca de esta).

Se llega al diagnóstico de subluxación atlantoaxial de etiología inflamatoria. Debido al cuadro clínico de la paciente y los hallazgos radiológicos, se programa una cirugía descompresiva del canal medular, en la cual se colocan tornillos transpediculares a las masas laterales de C1 y el pedículo de C2, unidos mediante una barra dinámica. La cirugía es llevada a cabo sin complicaciones y la paciente mejora todos sus síntomas de manera notable. La paciente retoma su terapia antirreumática de manera estándar.

1. ¿QUÉ ESTRUCTURAS CIERRAN EL ANILLO DENTRO DEL QUE SE ENCUENTRA EL PROCESO ODONTOIDES DEL AXIS? a. Ligamentos alares y transverso del atlas b. Ligamento nucal y cuerpo de C1 c. Arco anterior de C1 y ligamento transverso del atlas d. Cuerpo de C2 y cuerpo de C1 e. Membrana tectoria y arco posterior de C1

2. ¿CÓMO SE CLASIFICA LA ARTICULACIÓN QUE SE FORMA ENTRE EL ARCO ANTERIOR DE C1 Y EL PROCESO ODONTOIDES DE C2? a. Sinovial, artrodia b. Cartilaginosa, primaria c. Sinovial, trocoide d. Sinovial, en silla de montar e. Trocoide, sinovial

3. RESPECTO AL CASO ANTERIOR, ¿POR QUÉ LA FLEXIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL PRODUCÍA AUMENTO DE DOLOR EN LA PACIENTE? a. Incremento en la proyección posterior del proceso odontoides b. La flexión de la columna cervical producía proyección anterior del proceso odontoides c. Dolor de origenpsicógeno d. Por la estimulación de las fibras nerviosas simpáticas conductoras de la sensación dolorosa

4. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ES CORRECTA CON RESPECTO A LAS ARTICULACIONES ATLANTOAXIALES LATERALES? a. Se forman entre las carillas articulares superiores e inferiores de las vértebras C1 y C2 b. Son de tipo sinovial y artrodias c. Permiten movimientos de rotación d. Las superficies articulares corresponden a la cara inferior de las masas laterales de C1 y los procesos articulares superiores de C2 e. B y D son correctas

5. Hay una estructura que mantiene en su posición y evita la proyección posterior de la apófisis odontoides de c2, al articularse con ella mediante una carilla articular ligamentosa ubicada en la porción media de su superficie anterior, permitiéndole realizar su movimiento normal de rotación, y de la cual se desprenden dos fascículos ligamentosos (superior e inferior) para unirse con el hueso occipital y el cuerpo de c2, respectivamente, formando el ligamento cruciforme del atlas.

¿DE QUÉ LIGAMENTO SE TRATA? a. Ligamento suspensorio de la apófisis odontoides b. Ligamento apical c. Ligamento longitudinal posterior d. Ligamentos alares e. Ligamento transverso del atlas

6. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES NO CORRESPONDE A UNA CARACTERÍSTICA ANATÓMICA DEL ATLAS? a. Presenta un arco anterior pequeño y uno posterior de mayor tamaño b. Presenta dos masas laterales, las cuales se articulan hacia arriba con los cóndilos occipitales y por debajo con la apófisis articular de C2 c. Cuerpo vertebral de gran tamaño d. Agujero transverso para el paso de la arteria vertebral e. Tubérculos internos a nivel de las masas laterales para la inserción del ligamento transverso del atlas

7. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES NO CORRESPONDE A UNA CARACTERÍSTICA ANATÓMICA DEL AXIS? a. Prolongación superior del cuerpo vertebral conocida como apófisis odontoides b. Carillas articulares anterior y posterior para su articulación con el arco anterior del atlas y el ligamento transverso del atlas, respectivamente c. Presencia de cuerpo vertebral d. Presencia de apófisis articulares superiores e inferiores e. Presencia de arcos anteriores y posteriores

8. ¿EL DAÑO A CUÁL DE LAS SIGUIENTES ESTRUCTURAS EXPLICARÍA UNA GRAN GAMA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTES EN EL CASO CLÍNICO ANTERIOR Y CUYA LESIÓN FUE RESULTADO DE LA PROTRUSIÓN POSTERIOR DE LA APÓFISIS ODONTOIDES? a. Arteria vertebral b. Meninges c. Médula espinal d. Raíces nerviosas periféricas e. Plexo venoso perivertebral

BIBLIOGRAFÍA GUZMÁN / ELIZONDO. ANATOMÍA EN CASOS CLÍNICOS. ED. MÉDICA PANAMERICANA. ED. 4° KEITHL. MOORE, ARTHUR F. DALLEY, ANNE M.R. AGUR. (2013 (7ª ED)). MOORE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. BARCELONA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS.