ISSSTE CMN “20 de Noviembre” Departamento de Cirugía Experimental SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON

Definición Sx caracterizado por hipersecreción de ácido, enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumores de células no beta del páncreas, con producción de gastrina.

Este Sx. fue definido por Zollinger y Ellison en 1955. La tríada descrita incluye: Enfermedad ulcerosa severa Hipersecreción ácida gástrica Tumores de células no beta de los islotes pancreáticos (gastrinomas).

Etiología y patogenia Los gastrinomas son los más frecuentes. Son los responsables de alrededor de 0.1% de todos los pacientes UD. Está presenteen una de cada 20 úlceras recurrentes después de la cirugía Más frecuente en hombres que mujeres entre los 30 y 50 años.

Etiología y patogenia La especie de gastrina biológicamente activa predominante en el gastrinoma es al igual que en la mucosa antral, el heptadecapéptido de gastrina (G 17). La especie de gastrina biologicamente activa predominante en la sangre es una molecula de 34 aminoácidos (G 34). La masa de células parietales se ecuentra enormemente expandida entre 3 a 6 veces mayor que en la de sujetos normales, y que en los pacientes con UD.

Etiología y patogenia Los gastrinomas son pequeños de 0.1 y 20 cm de diámetro de localizacion en el pancreas. Los gastrinomas extrapancreáticos se localizan en la pared duodenal, localizados en la submucosa en la primera y segunda porción, son solitarios en un 50%, pueden medir hasta 1.5 cm o tan sólo 1 mm de diámetro. El triángulo del gastrinoma 90%: la unión del conducto cístico y colédoco por arriba, la segunda y tercera porción y la del cuello y cuerpo páncreas en la región media.

Triángulo de los gastrinomas

Etiología y patogenia Alrededor de la mitad de los gastrinomas son múltiples y en el 60% son malignos, esto es de acuerdo a su comportamiento biológico expresado por la presencia de metástasis. Los sitios metastásicos incluyen los ganglios linfáticos regionales, el hígado, el bazo, el hueso, mediastino, médula ósea, las superficies peritoneales y la piel. Los gastrinomas duodenales dan mets a ganglios regionales y con menor frecuencia en el higado.

Los gastrinomas duodenales dan mets a ganglios regionales y con menor frecuencia en el hígado. 10% de los casos se hallan hiperplasia de islotes pancreáticos, asociados o no a tumor pancreático.

Etiología y patogenía Un 20% de los pacientes con gastrinomas malignos muestran una elevación de los niveles de alfa-HCG NEM I de un 20 a 60%, constituidos por tumores o hiperplasia de las paratiroides, los islotes pancreáticos y la hipófisis. Autosómico dominante.

Rasgos clínicos Ulcera péptica en un 90 a 95% grandes o múltiples o localizadas en sitios atípicos como en zonas distales del bulbo. El 60-70% de las úlceras se localizan en el bulbo duodenal, el 15% en la primera o segunda porción duodenal, el 10% en yeyuno y sólo el 5% en el estómago. La diarrea se observa en más de un tercio de los pacientes. La esteatorrea menos frecuente (lipasa inactivada)

Rasgos clínicos La hipersecreción gástrica de ácido es un efecto directo del exceso de gastrina generado por células tumorales y en condiciones basales no estimulada puede llegar hasta 150 mEq/hora. Rx pueden orientar hacia el Dx: los pliegues de la mucosa gástrica suelen ser muy marcados y contener gran cantidad de líquido de secreción gástrica.

Rasgos clínicos GASTRINA SERICA: Nls Ayunas 50-60 ng/L superior 100-105ng/L Ayunas 1000 ng/L o más

Diagnóstico Localizar el gastrinoma 30 a 50% no tienen tumor alguno. Arteriografía selectiva 60% TAC dinámica con sensibilidad de 30-80%(<1.5cm) RM con arteriografía selectiva Gammagrafia de receptores de somatostatina USG Abdominal pancráticos 40-75% y los duodenales 50% Pruebas de provocación: La inyección intravenosa de secretina. La infusión intravenosa de calcio. La ingestión de comida de prueba estándar

Pruebas Inyección de secretina: ayunas IV bolo de 2U/kg y se determinan niveles de gastrina sérica a los 0, 2, 5, 10 y 15 min. Un aumento de más de 200 pg/ml es Dx. La provocación de gluconato de calcio( 5mg/kg/hora i.v durante 180min) niveles elevados de gastrina mayor de 1000 pg

Pruebas La prueba provacación por alimento se adm una comida estándar (20g de grasa, 30 g de proteínas y 25 g de hidratos de carbono)nse deterniman los niveles de gastrina 15 min e inmediatamente antes de la comida y 15 min hasta llegar a los 90 min.

Diagnostico diferencial Hipoclorhidria y aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella Antro gástrico retenido Hiperplasia de células G Insuficiencia renal

TRATAMIENTO Quirúrgico. Resección quirúrgica del gastrinoma: dependiendo de su ubicación, número, tamaño y de la existencia de mets.

TRATAMIENTO Médico. Farmacólogico se enfoca hacia el control de los sintomas relacionados con al hipersecreción de acido, la diarrea y el propio tumor. Antisecretores: IBP(omeprazol, lansoprazol), en el 60% de los casos las ulceras cicatrizan en 2 semanas, y en 4 semans 90-100%. Los antagonistas H2 son menos eficases las dosis muy altas y aún así el indice de fracaso alcanza 50% Quimioterapia con estreptozotocina sola o asociada a 5-fluoracilo o a la doroxorrubicina tasa de respuesta 65%, el uso de interferón estabiliza el tamaño del tumor en el 25%, pero no se ha demostrado una reducción del mismo ni aumento de la supervivencia.

PRONOSTICO La extirpación quirúrgica completa se logra en un 20-25% sin recurrencia. La tasa con mets en hígado 20-30%. Los gastrinomas aislados o con mets solo a ganglios linfáticos el indice de supervivencia 90% a los 5 años