TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Brianda García Laura García Luís Llamas ALTERACIONES NEURALES Y ACTIVIDAD PSÍQUICA Brianda García Laura García Luís Llamas Alan Torres

Traumatismo Craneoencefálico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Los traumatismos craneoencefálicos ocupan el primer lugar en cuanto frecuencia y gravedad entre la gran de variedad de enfermedades neurológicas. De acuerdo con la American Trauma Society se calcula que cada año 500 000 estadounidenses son admitidos en los hospitales después de un trauma cerebral; 75 000 a 90 000 de ellos mueren e inclusive un número más grande, la mayoría jóvenes, los que sobreviven quedan con incapacidades permanentes.

Mecanismos y Definiciones TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Mecanismos y Definiciones

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Traumatismo Craneoencefálico: Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione daño físico en el cerebro. Conmoción: sacudida o estremecimiento violentos del encéfalo y que causa trastorno funcional transitorio (perdida de conocimiento). Contusión: traumatismo directo del tejido cerebral sin interrupción de su estructura (no penetrante).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Características Básicas TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Características Básicas Generalmente por lo menos inducen a perdida temporal del conocimiento. Aunque no se penetre el cráneo, el encéfalo puede sufrir una lesión importante, es decir, contusión, desgarro, hemorragia y edema. En casos graves coma prolongado. En general se calcula que la lesión encefálica es 5 a 10 veces más frecuente con fractura del cráneo que sin ella y quizá 20 veces más frecuente con las lesiones graves.

Fracturas de la base del cráneo y lesiones de los nervios craneales TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Fracturas de la base del cráneo y lesiones de los nervios craneales

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO La fractura del peñasco del temporal suele deformar el conducto auditivo externo o desgarrar la membrana timpánica. La fractura de la parte anterior de la base del cráneo puede hacer que se fugue sangre hacia los tejidos periorbitarios, lo que crea el aspecto facial característico de “mapache” u “oso panda”.

Fractura de la base del cráneo Lesión Pares Craneales TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Fractura de la base del cráneo Lesión Pares Craneales El olfatorio, el facial y el vestibulococlear son los que están más expuestos a lesión. Lesión del oculomotor: se caracteriza por ptosis (desprendimiento del parpado superior), divergencia de los los globos oculares con permanencia del ojo afectado en una posición de abducción y elevación, pérdida de los movimientos mediales y verticales del ojo, y pupila fija dilatada

Lesión del facial: puede afectarse de dos maneras: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Lesión del troclear: Percepción de dos imágenes en un objeto e inclinación compensatoria de la cabeza. Las lesiones de las divisiones oftálmica y maxilar superior del nervio trigémino: Adormecimiento y parestesias de la piel inervada por el nervio o los nervios lesionados Lesión del facial: puede afectarse de dos maneras: Fracturas transversales a través del peñasco del temporal, ocurre parálisis facial inmediata, tal vez por sección del nervio. Fracturas longitudinales del peñasco del temporal, la parálisis facial se retrasa por varios días.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Lesión del vestibulococlear: pérdida de la audición o vértigo postural con nistagmo que sobreviene justo después del traumatismo. Distinguir de lesión coclear, sordera por hemorragia hacia oído medio, trastorno de cadena de huesecillos (sordera de conducción)

Fístula carotideo-cavernosa TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO La fractura de la base del cráneo a través del hueso esfenoides puede desgarrar la arteria carótida interna o una de sus ramas intracavernosas. Ojo puede quedar inmóvil de manera parcial o por completo a causa de la presión sobre los nervios oculomotores. Isquemia del nervio óptico y la retina puede ocasionar pérdida de la visión; congestión de las venas retinianas y glaucoma son factores adicionales en el trastorno visual.

Fuga de liquido cerebroespinal Si la piel sobre una fractura de cráneo se lacera y las meninges subyacentes se desgarran, las bacterias pueden entrar en la cavidad craneal, con meningitis o abscesos resultantes. Además puede fugarse CSF hacia el seno y presentarse como una descarga acuosa de la nariz (rinorrea de CSF)

La acumulación de aire en la cavidad craneal (aerocele) es un signo frecuente después de fracturas del cráneo. Sirve como advertencia de una vía potencial de entrada de bacterias en la cavidad craneal

Conmoción Cerebral 1) la conmoción, que significa parálisis traumática reversible de la función nerviosa, siempre es inmediata (no se retrasa ni por unos segundos). 2) Los efectos de la conmoción sobre el funcionamiento del encéfalo pueden persistir un tiempo variable (segundos, minutos, horas o más). 3) La condición óptima para la producción de conmoción, es un cambio en el movimiento de la cabeza mediante un golpe o el movimiento de ésta se detuvo contra una superficie dura o rígida. Estos dos tipos de lesión craneoencefálica contusa (no penetrante) se denominan de aceleración y desaceleración respectivamente.

Manifestaciones Clínicas de la conmoción Perdida del conocimiento inmediata Supresión de los reflejos Paro transitorio de la respiración Periodo breve de taquicardia y disminución de la presión arterial. Muerte Instantánea o recuperación de signos vitales segundos después Convulsiones conmocionantes Recuperación minutos, horas, días. Amnesia anterógrada, índice de gravedad de la lesión.

Cambios patológicos asociados con lesiones craneoencefálicas leves Contusiones Desgarros Hemorragias Tumefacciones Localizadas Necrosis de la sustancia blanca Herniación del tejido 12 a 72 horas después del trauma Coma después de 24 horas produce hematomas cerebrales Coágulos por hemorragia en corteza y sustancia blanca subyacente Lesión de cuerpo calloso por impacto contra la hoz cerebral Lesión axonica difusa mensencefalo rostral y área talamica caudal- sustrato común de estado vegetativo

Hemorragia primaria del tallo cerebral Hemorragia subaracnoidea, extradural, subdural. Eventos isquémicos secundarios a espasmos vasculares.

Abordaje del paciente con lesión craneoencefálica 7 o menos: traumatismo grave 8 a 12: lesión moderada 13 a 15: lesiones leves

Hemorragia epidural aguda TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hemorragia epidural aguda Hematoma subdural agudo y crónico Higroma subdural Contusión cerebral Hemorragia intracerebral traumática Tumefacción encefálica aguda en niños Síndrome del bebé sacudido Heridas penetrantes del cráneo

Hemorragia epidural aguda TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hemorragia epidural aguda Hemorragia:   fuga de sangre fuera de su camino normal Epi: preposición que significa “sobre” Dural: Duramadre Aguda: enfermedades que tienen un inicio y un fin claramente definidos Fractura temporal o parietal con desgarro de la arteria o la vena meníngea media/en un seno venoso dural. Perdida de conocimiento momentánea. Presenta cefalea de intensidad creciente con vómitos somnolencia confusión afasia convulsiones (que pueden ser de un lado) hemiparesia signo de Babinski

Hemorragia epidural aguda TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hemorragia epidural aguda Puede morir si el coágulo no se retira por medios quirúrgicos, Ocurre al final del periodo comatoso y se debe a paro respiratorio. El procedimiento quirúrgico consiste en efectuar orificios drenaje del hematoma e identificación y ligadura del vaso sanguíneo. Si sobreviene coma, signo de Babinski bilateral, espasticidad o rigidez de descerebración antes de la operación Desplazamiento de las estructuras centrales Trituración del mesencéfalo Pronóstico es malo.

Hematoma subdural agudo y crónico TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hematoma subdural agudo y crónico Hematoma: acumulación de sangre Sub: debajo de Dural: ? Crónico: enfermedades de larga duración. Hematoma subdural agudo unilateral o bilateral intervalo lúcido o comatoso desde el momento de la lesión el coma se profundiza en forma progresiva. síntomas causados por la compresión del cerebro por un coágulo de sangre fresca en expansión. Presenta: cefalea Vómito desigualdad pupilar Disfagia parálisis de nervios craneales rigidez de cuello ataxia del tronco

Hematoma subdural agudo y crónico TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hematoma subdural agudo y crónico hematoma subdural crónico etiología traumática menos clara Puede confundirse con lesión vascular, tumor cerebral, intoxicación por sustancias, trastorno depresivo o enfermedad de Alzheimer. Los signos focales Hemiparesia (Ipsilateral) y rara vez trastorno afásico La hemianopsia homónima la hemiplejía (indica lesión dentro del hemisferio)

Hematoma subdural agudo y crónico TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hematoma subdural agudo y crónico Presenta: Cefaleas Confusión lentitud del pensamiento apatía somnolencia crisis convulsivas dilatación de la pupila ipsilateral es un indicador Oftalmoplejía internuclear corea Las manifestaciones en lactantes y niños son aumento de tamaño de la cabeza, vómitos y convulsiones. El EEG suele ser anormal en ambos lados reducción del voltaje o silencio eléctrico sobre el hematoma ondas lentas de alto voltaje sobre el lado opuesto.

Higroma subdural TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Acumulación encapsulada de Formado después de una lesión o meningitis (en un lactante o un niño pequeño). puede ser provocado por un desgarro aracnoideo que permite que el líquido se acumule entre la aracnoides y la duramadre aparecen sin infecciones; difícil diferenciación con un hematoma subdural Presenta: Atrofia cerebral la somnolencia la confusión la irritabilidad fiebre ligera Se alivian cuando el líquido se aspira o drena. En los adultos, los higromas suelen ser asintomáticos y no requieren tratamiento.

Hemorragia intracerebral traumática TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hemorragia intracerebral traumática Hemorragias cerebrales después de la lesión craneoencefálica que ocurre en la sustancia blanca subcortical de un lóbulo o en las estructuras más profundas, como los núcleos basales o el tálamo. La lesión casi siempre es grave; tanto los vasos sanguíneos como el tejido cortical están desgarrados. Presenta: coma con hemiplejía Dilatación pupilar signos de Babinski bilaterales respiraciones estertorosas e Irregulares En pacientes ancianos a veces es difícil determinar si una caída fue la causa o el resultado de una hemorragia intracerebral. Es muy frecuente cierto grado de sangre subaracnoidea. La posibilidad de que el acontecimiento inicial fuera un aneurisma roto y la caída resultante causara las contusiones

Síndrome del bebé sacudido TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Síndrome del bebé sacudido Sacudida violenta del cuerpo o la cabeza de un lactante, hematomas subdurales y hemorragias retinianas no se observa un traumatismo craneal directo lesiones adicionales en la sustancia blanca del cuerpo calloso y la región temporo-parieto-occipital. microcefalia adquirida atrofia encefálica consecutiva a contusiones e infartos. Una calificación inicial baja de la Escala de Coma de Glasgow riesgo alto de retraso del desarrollo

Heridas penetrantes del cráneo TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Heridas penetrantes del cráneo lesiones por proyectil de arma de fuego Produce lesion por los de alta velocidad que se disparan, por el aire que se comprime por delante del proyectil, (efecto explosivo al entrar en los tejidos) produce daño a una distancia considerable alrededor de su trayectoria. Los fragmentos o esquirlas, son partes de proyectiles que se desprenden cuando estos artefactos hacen explosión y son las causas usuales de lesiones craneales. Purvis clasificó 1) lesiones tangenciales, con desgarro de la piel cabelluda, fracturas de cráneo hundidas y heridas meníngeas y cerebrales, 2) lesiones penetrantes, con introducción de partículas metálicas, pelo, piel y fragmentos de hueso y 3) heridas con orificios de entrada y salida. el objeto causa una lesión por coagulación a temperatura alta que es estéril

Heridas penetrantes del cráneo TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Heridas penetrantes del cráneo La muerte es instantánea a causa de paro cardiorrespiratorio si el proyectil penetra el encéfalo a la altura del tallo cerebral. El daño a los centros vitales es suficiente para causar la muerte de inmediato o a los pocos minutos en 80% de los casos. Si los centros vitales quedan indemnes, los problemas inmediatos son hemorragia intracraneal y presión intracraneal creciente por tumefaccióndel tejido encefálico traumatizado. Problemas quirúrgicos prevención de la infección 2) control del incremento de la presión intracraneal y el desplazamiento de las estructuras 3) prevención de las complicaciones generales Casi todos los pacientes con lesiones encefálicas penetrantesestán comatosos La profundidad y la duración del coma parecen depender del grado de necrosis, edema y hemorragias cerebrales

SECUELAS DE LAS LESIONES CRANEOENCEFALICAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SECUELAS DE LAS LESIONES CRANEOENCEFALICAS

Epilepsia postraumática TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Epilepsia postraumática La secuela tardía mas frecuente Base contunsion o desgarro de la corteza Mayor probabilidad en lesiones Parietal, frontal

Epilepsia postraumatica/tardía TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Epilepsia inmediata Epilepsia temprana Epilepsia postraumatica/tardía Convulsión generalizada unos momentos después de la lesión. Convulsión en la primera semana Varias semanas o meses después de la lesión Extensión tónica de las extremidades. Sacudidas ligeras. Entre mas pronto sea la epilepsia es mayor la probabilidad a una remisión completa de los cuadros convulsivos

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO En los focos traumáticos se observa que las zonas adyacentes a la cicatrices activas. En el microscopio, en estos focos se observa la perdida neuronal e incremento de los astrocitos

Síndrome de disfunción autónoma en coma traumático TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Síndrome de disfunción autónoma en coma traumático Crisis de posturas extensoras, violentas, hipertensión y taquicardia que duran de min a horas . Epilepsia diencefálica: crisis convulsiva, como resultado de descorticación que, permite al hipotálamo funcionar con independencia e los mecanismos inhibitorios normales.

Trastornos extrapiramidales y cerebelosos posteriores al traumatismo TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Trastornos extrapiramidales y cerebelosos posteriores al traumatismo Síndrome de párkinson en ex boxeadores. Ataxia cerebelosa. Ataxia de la marcha, puede presentar la presencia de una hidrocefalia comunicante. Hemorragia de ubicación en la profundidad del mesencéfalo o el cerebelo

Encefalopatías de los puglicistas TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Encefalopatías de los puglicistas Lesiones cerebrales repetidas Habla disartica Mente olvidadiza Lentitud de pensamiento Movimientos rigidos Marcha pesada Base amplia creciemiento de los ventriculos adelgazamiento del cuerpo calloso

Hidrocefalia postraumáticas TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Hidrocefalia postraumáticas Poco frecuente Manifestaciones Cefaleas, vomito, confusión, somnolencia. Los exámenes de necropsia presentan aracnoiditis basilar adherente Rotura del aneurisma secular con hemorragia subaracnoidea

Rehabilitación cognitiva en personas con Traumatismo Craneoencefálico * Rehabilitación de los problemas atencionales * Rehabilitación de funciones ejecutivas * Rehabilitación de la memoria

REHABILITACIÓN DE LOS PROBLEMAS ATENCIONALES Modelo clínico de la atención: Atención focal Atención sostenida Atención selectiva Atención alternante Atención dividida

* Apoyos ambientales Crear un ambiente en el que se facilite el procesamiento cognitivo de la información.

* Estrategias de autocontrol Entrenar a la persona para darse autoinstrucciones para que autorregule su propia conducta. 1. Orientación La persona debe formularse una serie de preguntas para controlar si propio nivel de atención y se autoobserve. 2. Control del ritmo de actividad Toma de descansos a intervalos preestablecidos (con base en la necesidad del paciente) 3. Registro de ideas clave

* Apoyo psicosocial 1. Psicoterapia individual y grupal para personas con TCE 2. Terapia familiar y grupos de apoyo a la familia. Información y educación sobre repercusiones del TCE en sentido físico, cognitivo y psicosocial

* Entrenamiento de los procesos atencionales NO compensar, SI restaurar función dañada. "Es posible mejorar el funcionamiento de los componentes del proceso atencional si se estimulan de manera selectiva y repetida"

Atención focal: respuesta ante estímulos Atención sostenida: tareas de cálculo mental Atención selectiva: tarea + estímulo distractor Atención alternante: Cambio de tarea (tachar número pares luego impares) Atención dividida: Leer + conteo de determinada palabra.

REHABILITACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS Rehabilitar la capacidad de iniciar una tarea; seleccionar las alternativas que se deben seguir; planear una secuencia de acciones al fin de lograr el objetivo determinado; seleccionar un curso de acción y autorregular la conducta a fin de alcanzar la meta.

* Técnicas de modificación del ambiente

* Técnicas dirigidas a la enseñanza de rutinas de tareas específicas. 1. Análisis de la tarea que se va a ejecutar 2. Elaborar una lista de los pasos que se deben seguir 3. Llevar a la práctica los pasos. 4. Asegurar la motivación del paciente para cumplir la tarea

* Estrategias metacognitivas Ayudan a que la persona pueda autorregular su comportamiento. 1. Preguntarse a sí mismo; qué estoy haciendo? 2. Definir la tarea principal 3. Elaborar una lista de pasos a seguir 4. Preguntarse si sabe cuáles son los pasos a seguri? Aprender 5. Ejecutar la tarea 6. Evaluar si lo que realizó fue adecuado

REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

* Aprendizaje espaciado Repetición de información varias veces. Codificación + procesamiento/ procesamiento/ procesamiento Repetición espaciada Codificación + procesamiento / codificación + procesamiento

* Técnica de desvanecimiento de pistas _ _ _ _ _ _ * Técnica de desvanecimiento de pistas

* Aprendizaje sin errores Memoria explícita: capacidad para eliminar y corregir errores durante el aprendizaje. Evita que cometan errores y aprendan de forma correcta.

* El efecto de generación Se reconoce más fácilmente la información autogenerada que la información dada.

* Técnicas de imagenería visual Formación de imágenes con el fin de establecer asociaciones con la información que se requiere recordar. Clara Tomás