Sección: 4NL51 SEMANA: 12 PEDRO MENGOLÉ AMAYA Nemátodes: Ascaris lumbricoides Toxocara canis Métodos y técnicas de estudio Parasitológico

Características del Ascaris lumbricoides Los adultos son cilindroides, alargados, de grandes dimensiones y terminados en punta. Carecen de cavidad bucal y su boca está bordeada por tres labios. Los machos miden cm de longitud y tienen la cola curvada ventralmente; casi en su extremo se abre la cloaca y destacan dos espículas copulatrices. Las hembras, algo mayores, miden cm de longitud, tienen la cola recta y su ano se abre ventralmente en las proximidades del extremo. La vulva se abre ventralmente al final del tercio anterior. El aparato genital del macho es simple, en tanto que el de la hembra es doble y están enrollados en los dos tercios posteriores del cuerpo.

Ascaris lumbricoides BOCA ÓRGANO COPULATORIO HUEVOS

Agentes causales Las especies de Ascaris son muy grandes (hembras adultas: 20 a 35 cm; machos adultos: 15 a 30 cm) nematodos (gusanos redondos) que parasitan el intestino humano. A. lumbricoides es la especie principal involucrada en infecciones humanas a nivel mundial. Hospedadores Los humanos y los cerdos son los principales anfitriones de Ascaris ; ver Agentes causales para una discusión sobre el estado de las especies de Ascaris de ambos anfitriones. Las infecciones naturales con A. lumbricoides a veces ocurren en monos y simios. Ocasionalmente, Ascaris sp. Se pueden encontrar huevos en las heces de los perros. Esto no indica una infección verdadera, sino el paso espurio de los huevos después de la coprofagia. Distribución geográfica La ascariasis es la infección helmíntica humana más común a nivel mundial. La carga es mayor en las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en áreas con saneamiento inadecuado. Esta infección generalmente es rara o ausente en los países desarrollados, pero pueden ocurrir casos esporádicos en las regiones rurales y empobrecidas de esos países. Algunos casos en estas áreas donde la transmisión humana es insignificante tienen asociaciones epidemiológicas directas con granjas porcinas.

Mecanismos patogénicos y Manifestaciones clínicas Aunque las infecciones graves en los niños pueden causar retraso en el crecimiento a través de la desnutrición, los gusanos adultos generalmente no causan síntomas agudos. Las altas cargas de gusanos pueden causar dolor abdominal y obstrucción intestinal y potencialmente perforación en infecciones de muy alta intensidad. Las lombrices adultas migratorias pueden causar oclusión sintomática del tracto biliar, apendicitis o expulsión nasofaríngea, particularmente en infecciones que involucran a un solo gusano hembra. Fase de Migración (larvaria) Fase Intestinal o de estado (adulto) Migración erráticaComplicaciones Fiebre elevada, Tos productiva, estertores bronquiales, sibilancias, eosinofilia local, disnea. Neumonitis asmatiforme con exudados bronquioalveolares (Síndrome de Loéffler) Anorexia, Retardo en el desarrollo y desnutrición en niños. Urticaria. Puede cursar asintomática cuando la carga parasitaria es pequeña. Las infecciones leves pasan inadvertidas. En infecciones masivas: Dolor abdominal tipo cólico, meteorismo, ocasionalmente diarrea, vómito y náusea. Puede haber antecedente de expulsión del helminto. Regurgitación por boca, conducto lagrimal, conducto auditivo. Invasión de vías biliares, vesícula, hígado, riñón, apéndice, vejiga, entre otros. Suboclusión y oclusión intestinal. Perforación intestinal. Malabsorción. Obstrucción laríngea. Pancreatitis. Apendicitis. Colecistitis aguda. Absceso y perforación hepática Obstrucción de las vías respiratorias.

Las lombrices adultas (1) viven en la luz del intestino delgado. Una hembra puede producir aproximadamente 200,000 huevos por día, que se pasan con las heces (2). Los huevos no fertilizados pueden ser ingeridos pero no son infecciosos. Las larvas se desarrollan hasta la infectividad dentro de los huevos fértiles después de 18 días a varias semanas (3), dependiendo de las condiciones ambientales (óptimo: suelo húmedo, cálido y sombreado). Después de que se tragan los huevos infecciosos (4), las larvas eclosionan (5), invaden la mucosa intestinal y luego son transportadas a través de la circulación portal, sistémicamente a los pulmones (6). Las larvas maduran más en los pulmones (10 a 14 días), penetran en las paredes alveolares, ascienden el árbol bronquial hasta la garganta y se tragan. (7). Al llegar al intestino delgado, se convierten en gusanos adultos. Se requieren entre 2 y 3 meses desde la ingestión de los huevos infecciosos hasta la oviposición de la hembra adulta. Los gusanos adultos pueden vivir de 1 a 2 años. Ciclo vital

El ciclo inicia cuando se ingiere huevos embrionados con la larva L2 Se liberan la larvas al llegar al duodeno. Las larvas atraviesan la mucosa intestinal, y a través de los vasos linfáticos y mesentéricos llegan al hígado. Permanece 2 a 3 días y se transforma en larva L3. (2) (3) por circulación mesentérica, llega a la cavidad derecha del corazón. (4) Pasa a pulmón donde permanece 8 a 10 días y se convierte en larva L4. (5) Al llegar al pulmón (alvéolos, bronquios, bronquíolos), las larvas actúan como alérgenos” y provocan una neumonitis llamada “Síndrome de Löeffler”. (6) (1) La larva traviesa los espacios alveolares y asciende por los bronquios, tráquea, laringe y faringe por efecto de la tos donde son deglutidos llegando nuevamente al intestino delgado, transformando en gusanos adultos. (7) Se desarrolla hasta alcanzar su estado adulto (50 días aprox.) en machos y hembras; copulan y las hembras depositan. los huevos en la luz intestinal 10 a 15 días después. (8) (9) Ciclo de Loos

El diagnóstico se basa en estudios de muestras de heces o Coproparasitológico (CPC), búsqueda de eosinofilia, serología e imagenología. Los CPC pueden ser: directos cualitativos de concentración sedimentación (Faust- Ritchie, Willis) cuantitativos (Stoll, Ferreira, Kato-Katz) para búsqueda dela fase de huevo, los cuales se pueden observar en heces 40 días posteriores a la infección, si se observan sólo huevos infértiles se debe a la presencia de pocos gusanos hembras. Las infecciones establecidas pueden diagnosticarse por el hallazgo de adultos expulsados en las heces. Los estudios CPC cuantitativos son el método de elección para correlacionar la intensidad de la parasitosis con los síntomas y eficacia a tratamiento. El número de huevos por gramo de heces (hgh) permite determinar la intensidad de la infección. La OMS clasifica las infecciones por Ascaris como leves cuando se cuentan menos de 5000hgh, moderada hasta 50,000 hgh y masiva con más de 50,000 hgh. Diagnóstico de laboratorio El hemograma ayuda al diagnóstico, pues muestra la eosinofilia que se presenta durante la fase de la migración de la larva por los pulmones; los eosinófilos aumentan entre 30 y 50% por arriba de los parámetros de referencia. Además, el análisis de esputo puede revelar larvas o cristales de Charcot-Leyden (cristales compuestos de proteínas eosinofílicas), los cuales, junto con huevecillos, han sido reportados en pacientes con absceso hepático ocasionado por Ascaris.

Estructuras derivadas de los eosinófilos y de los basófilos, aparecen como cristales hexagonales, bipiramidales, de diversos tamaños, intensamente eosinófilos con la coloración de hematoxilina- eosina. Son ácido-alcohol resistentes. Se encuentran libres en los tejidos, en las heces, en el esputo o en secreciones nasales. Se originan en los gránulos de los eosinófilos y de los basófilos, formándose ocasionalmente en su citoplasma. Es posible verlos también dentro de los macrófagos, que no los forman sino que los fagocitan. Su presencia indica un proceso inflamatorio, usualmente alérgico, de hipersensibilidad, en el cual está ocurriendo degranulación de los eosinófilos, de los basófilos o de ambos, con liberación de muchos componentes de células, capaces de originar daño tisular. Cristales de Charcot-Leyden

Ascaris lumbricoides: huevos no fertilizados. Los huevos de Ascaris lumbricoides fertilizados y no fertilizados se eliminan en las heces del huésped infectado. Los huevos fertilizados son redondeados y tienen una corteza gruesa con una capa exterior mamelonada que a menudo se tiñe de color marrón por la bilis. En algunos casos, la capa externa está ausente denominándolos huevos “decorticados. Los huevos fértiles varían de 45 a 75 µm de longitud. Los huevos no fertilizados son alargados y más grandes que los huevos fértiles (hasta 90 µm de longitud). Su caparazón es más delgado y su capa mamelonada es más variable, ya sea con grandes protuberancias o prácticamente ninguna. Los huevos infértiles contienen principalmente una masa de gránulos refractiles. Huevo no fertilizado de Ascaris lumbricoides. Se observa los prominentes mamelones (huevos mamelonado no fértiles) en la capa exterior. Los huevos corresponden a muestra en fresco montada con solución salina.

Ascaris lumbricoides: huevos no fertilizados decorticados. Huevo infértil y decorticado de Ascaris lumbricoides. Preparación en fresco son solución salina que muestra huevos decorticados y con un contenido a manera de masa refráctil.

Ascaris lumbricoides: huevos fértiles mamelonados. Huevos mamelonados fértiles de Ascaris lumbricoides en preparación en fresco de heces con solución salina, en el interior e cada huevo se observan embriones en la etapa temprana de desarrollo.

Ascaris lumbricoides: huevos fértiles mamelonados. Huevo fertilizado mamelonado de Ascaris lumbricoides en una preparación en fresco de heces con solución salina, aumento de 200x. Una larva es visible en el huevo (flecha).

Ascaris lumbricoides: huevos fértiles decorticados. Huevo fertilizado mamelonado de Ascaris lumbricoides en una preparación en fresco de heces con solución salina, aumento de 200x. Una larva es visible en el huevo (flecha).

Toxocara canis

Es una infección causada por larvas de nemátodos del género Toxocara siendo T. canis o Toxocara cati, nemátodos del perro y gato respectivamente, los más importantes para el ser humano. Las especies del Género Toxocara pertenecen a la orden Ascaridida, superfamilia Ascaridiodea, familia Toxocaridae2. La enfermedad es ocasionada principalmente por T. canis. La toxocariosis humana fue descrita por primera vez por Wilder en 1950, quien identificó un nemátodo de especie desconocida en un granuloma de retina de un niño. En 1952, Beaver reportó casos de una enfermedad multisistémica, crónica y severa, asociada a hipereosinofilia. En el Perú, en 1991, Maguiña y col reportaron los primeros casos de Larva migrans visceral y en 1999, Miranda y col, reportaron los primeros casos de Larva migrans ocular. Toxocariosis

Agentes causales La toxocariasis en humanos es causada por una infección con larvas de Toxocara spp., Que son gusanos redondos ascaridos comunes de mamíferos. Las especies zoonóticas confirmadas incluyen el gusano redondo del perro T. canis (presumiblemente el más común) y el gusano redondo del gato T. cati (frecuencia no conocida) Hospedadores Toxocara canis y T. cati infecta esencialmente todos los perros y gatos; Las infecciones son más frecuentes entre los cachorros que los perros mayores. T. cati se encuentra gatos domésticos de todas las edades, pero las infecciones son un poco más comunes en los gatos pequeños. La diversidad de huéspedes paraténicos para ambas especies abarcan numerosas especies de mamíferos y aves. El ganado son importantes huéspedes paraténicos; Algunos casos en humanos se han relacionado con el consumo de carne de res, cordero, pollo y pato poco cocida (particularmente hígado). Distribución geográfica Toxocara canis y T. cati son parásitos cosmopolitas de perros y gatos domésticos. Si bien es común a nivel mundial, la prevalencia tanto en animales como en personas es más alta en los países en desarrollo. En los países desarrollados, se detectan más infecciones entre personas de estratos socioeconómicos más bajos.

Ciclo vital

Ciclo Natural La hembra del parásito produce hasta huevos por día los que son excretados en las heces, en la tierra, se convierten en huevos larvados (forma infectante) en un lapso de 1 a 2 semanas. El hombre es el hospedero accidental de Toxocara. Con la diferencia que los estadíos juveniles del parásito no progresan a estadíos adultos. Para la continuación del ciclo biológico se requiere que un segundo hospedero definitivo ingiera la forma infectante. Las larvas se liberan en el duodeno del nuevo hospedero, penetran la pared intestinal, y por vía hematógena llegan a los pulmones, donde pueden seguir dos vías diferentes según la edad del perro infectado. Las larvas atraviesan los alvéolos, ascienden a la faringe y son deglutidas originado gusanos adultos en el intestino delgado, el cachorro será un importante diseminador de huevos hacia el medio ambiente. las larvas llegan a la circulación arterial y se localizan en las vísceras produciéndose granulomas. Durante la preñez induce la reactivación de las larvas, atraviesan la placenta, provocando infección transplacentaria. Ciclo Accidental Se inicia con la presencia de formas adultas del nemátodo en el lumen del intestino delgado del hospedero definitivo, perro o gato. Ingiere huevos larvados del suelo; se liberan las larvas en el intestino delgado, penetran la pared intestinal e ingresan a la circulación, migran ubicándose en: hígado, pulmones, cerebro u ojos. La migración larvaria causa a su paso hemorragia, necrosis e inflamación, con predominio de eosinófilos.

Presentación clínica Las principales presentaciones clínicas de la toxocariasis son la larva migrans visceral (VLM) y la larva migrans ocular (OLM), aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas. En VLM, que ocurre principalmente en niños en edad preescolar, las larvas invaden múltiples tejidos (comúnmente hígado, pulmón, músculo esquelético, ocasionalmente corazón) y causan varios síntomas inespecíficos (por ejemplo, fiebre, mialgia, pérdida de peso, tos, erupciones cutáneas, hepatoesplenomegalia) generalmente acompañados por hipereosinofilia La migración al sistema nervioso central (neurotoxocariasis o larva migrans neural (NLM)) es poco común y puede causar meningoencefalitis eosinofílica. La muerte puede ocurrir en casos de afectación cardíaca, pulmonar o neurológica grave. En OLM, las larvas producen diversas lesiones oftalmológicas y pueden causar neuroretinitis subaguda unilateral difusa (DUSN). La afectación es típicamente unilateral (afecta un ojo) y la discapacidad visual asociada generalmente se presenta con uveítis, retinitis o endoftalmitis; Se puede producir daño visual permanente o ceguera. Los granulomas larvarios asociados en algunos casos se diagnosticaron erróneamente como retinoblastoma. OLM ocurre con mayor frecuencia en niños mayores o adultos jóvenes, que rara vez tienen manifestaciones viscerales.

Las larvas, al pasar por el hígado, provocan hepatomegalia y una lesión tipo granulomatosa Las larvas llegan al corazón, causan miocarditis y pasan al pulmón. Al llegar al pulmón, las larvas provocan un cuadro similar a una neumonitis o cuadro asmático. El paso por órganos como pulmón e hígado, origina lo denominado Larva Migrans Visceral (LMV). Al pasar por los ojos, causa uveítis, granuloma retinal y endoftalmitis crónica; esto es denominado Larva Migrans Ocular (LMO). En el cerebro, las larvas causan convulsiones, encefalopatía y trastornos neurológicos. Forma infectiva/Huevos Larvados. Al pasar por el estómago y el intestino, los huevecillos liberan las formas larvarias Manifestaciones clínicas

La muerte de las larvas inicia una marcada respuesta de hipersensibilidad tardía e inmediata. El proceso inflamatorio puede manifestarse con granulomas eosinofílicos. Se ha determinado que existen cepas de T. canis con tropismos específicos hacia determinados órganos, como hígado, pulmones, cerebro, ojos. La interleucina 12 (IL-12), así como el factor de necrosis tumoral alpha (FNT-alfa), se encuentran disminuidos, por lo que le permite a la larva la “evasión inmune”. Cuando las larvas se encuentran en SNC, hay un aumento de IL-5, IL-10, interferón gamma (IFN-gamma) y de óxido nítrico sintetasa inducible (ONSi); estas citoquinas y la ONSi tienen un importante papel en el establecimiento en tejidos del T. y en la patología cerebral reportada durante la infección. Las metaloproteinasa-9 (MMP- 9) están asociadas con la reacción inflamatoria durante la migración temprana de las larvas. Originan granulomas que contienen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden. Estas lesiones tienen un área central necrótica e infiltrado inflamatorio mixto con eosinófilos y un número variable de neutrófilos, linfocitos, histiocitos epitelioides y células gigantes. Factores de patogenicidad de Toxocara canis.

El diagnóstico de toxocariasis se basa principalmente en medios indirectos, particularmente la serología, ya que las larvas están atrapadas en los tejidos y no se detectan morfológicamente con facilidad. Si bien la visualización de larvas en secciones histológicas proporciona un diagnóstico inequívoco, la probabilidad de capturar una larva en una pequeña muestra de biopsia es baja. Dado que las larvas no se desarrollan en adultos en humanos, un examen de heces no detectaría ningún huevo de Toxocara. Tanto para VLM como para OLM, un diagnóstico presuntivo se basa en signos clínicos, historial de exposición compatible (por ejemplo, historial de exposición a cachorros / gatitos o conductas de pica / geofagia), hallazgos de laboratorio (incluida la eosinofilia) y la detección de anticuerpos contra Toxocara. Diagnóstico de laboratorio

Detección de anticuerpos Las pruebas de detección de anticuerpos son el único medio de confirmación de un diagnóstico clínico de larva migrans visceral (VLM) y larva migrans ocular (OLM) y de síndromes clínicos asociados con infecciones por Toxocara. El TEST-ELISA utilizado mide la inmunoglobulina específica de Toxocara total y los resultados se informan como un título de punto final (<1: 2, 1: 2, 1: 4, 1:16, etc.). Un título de ≥1: 32 se considera positivo. La evaluación de este ensayo en grupos de pacientes con diagnósticos presuntivos de VLM u OLM indicó una sensibilidad del 78% y 73%, respectivamente, a un título de ≥1: 32. Se puede obtener una confirmación adicional del diagnóstico serológico de OLM analizando muestras de humor acuoso o vítreo en busca de anticuerpos. Se ha informado que la especificidad es del 92% (VLM) y del 91% (OLM) a un título de ≥1: 32 (suero).

Toxocara sp. huevos. Los huevos no son clínicamente diagnósticos para casos humanos ya que los humanos son incapaces de albergar gusanos adultos que ponen huevos. Los humanos son huéspedes paraténicos para Toxocara spp. y los huevos se encuentran solo en las heces de los hospedadores definitivos (gatos y perros). Los huevos de Toxocara son de color dorado, esféricos a ligeramente en forma de pera, de caparazón grueso y tienen una superficie picada. El rango de tamaño para diferentes especies varía ligeramente; T. canis es ligeramente más grande (80-85 µm) que T. cati (65-75 µm). Toxocara sp. Los huevos son extremadamente resistentes y pueden persistir en el medio ambiente durante años. Huevos de Toxocara

Toxocara canis eclosión de larvas. Toxocara spp. desarrollar larvas de tercera etapa (L3) en ovo. Cuando eclosionan, las larvas L3 tienen aproximadamente 350—400 µm de largo y aproximadamente 15—20 µm de ancho máximo, con un esófago recto que se extiende aproximadamente un tercio de la longitud del cuerpo. A: La larva de Toxocara canis comienza a eclosionar. B: eclosión de larvas de T. canis.C: Larva de T. canis.

Adultos de Toxocara sp. gusanos Adultos de Toxocara spp. Mide aproximadamente 4-6 cm de largo (machos) y 6-10 cm de largo (hembras). Como todos los ascaridos, Toxocara tiene tres "labios" en el extremo anterior del gusano. También poseen grandes alae cervicales en forma de lanza, que son más anchas en T. cati que T. canis.. Toxocara canis adulto masculino y femenino. Primer plano del extremo anterior de Toxocara canis, que muestra los tres labios característicos de las lombrices ascaridas.