DIABETES MELLITUS EN LA EDAD PEDIÁTRICA Dra. Cecilia Gómez Gutiérrez Endocrinología Pediátrica

Definición Trastorno de etiología múltiple caracterizado por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas debido a defectos en la secreción o acción de la insulina o ambos.

Clasificación Tipo 1: autoinmune e idiopática con disfunción de la célula beta y deficiencia absoluta de insulina Tipo 2: Originada por resistencia y déficit relativo de insulina o por alteraciones en su secreción Tipo 3: defectos genéticos de la célula beta, de la acción de la insulina o del páncreas exócrino. Tipo 4: Diabetes gestacional

Diabetes en niños Tipo 1 (autoinmune) Tipo 2 (acantosis nigricans y obesidad) MODY (Diabetes del adulto de inicio temprano en la pubertad)

Frecuencia por tipos Tipo 1 85 – 90% Tipo 2 5 - 30% MODY 5%

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 1, JANUARY 2005

Diabetes mellitus tipo 1

Epidemiología 5 – 10 % de los casos de DM son tipo 1 Es la enfermedad metabólica mas frecuente en la infancia. Incidencia 15 casos por 100, 000 menores de 18 años. En América: 10, 000 casos nuevos por año.

Diabetes tipo 1A Edad: mayores de 4 años de edad 11 – 13 años 3ª y 4ª década.

Factores predisponentes HLA clase II alelos DR y DQ: DR 3/4, DQ 0201/0302, DR 4/4, and DQ 0300/0302. Virus: coxsackie B, enterovirus, rubeola. Exposición a la leche de vaca. Raticida vacor Endoc Met Clin Volume 31 • Number 2 • June 2002

Factores predisponentes Ac contra células beta 85% Anticuerpos antiislote (ICA), Anticuerpos antiinsulina (IAA) Ac contra descarboxilasa ácido glutámica (GAD/GAD 65 ) Tirosina transmembrana fosfatasa IA-2 or ICA512

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas SINTOMAS: Inicio semanas a meses Polidipsia: aumento osm y deshidratación Poliuria (enuresis): diuresis osmótica Polifagia Pérdida de peso: edo. catabólico Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia, hipokalemia Calambres musculares: alteración de electrólitos

Manifestaciones clínicas Visión borrosa: hiperglucemia Síntomas gastrointestinales Infecciones oportunistas (cándida)

Manifestaciones clínicas EXPLORACIÓN FISICA Normal Cetoacidosis Deshidratación Estado de choque Respiración de Kussmaul Aliento a cetonas Alteración del estado de alerta.

Estudios de laboratorio Glucosa central Electrolitos séricos Examen general de orina Glucosuria Cetonuria Proteinuria Sospecha de infección Citometría hemática

Estudios de laboratorio Hb A1c Péptido C Anticuerpos Curva de tolerancia oral a la glucosa

Tratamiento Dieta Ejercicio Automonitoreo Insulina

Tratamiento Plan de alimentación Carbohidratos 50% (complejos) Lípidos 35% (mono y poliinsaturados) Proteínas 15%

Tratamiento

Tipos de insulina Según tiempos de acción Nombre Comienzo Pico Duración Ultra-rápida 10 min 1-2 hrs 3-4 hrs Lispro Aspártica Humalog Novorapid Rápida 30 min 2-3 hrs 4-6 hrs Rápida, cristalina, regular Humulin R Actrapid Insuman R Intermedia 90 min 5-7 hrs 18-24 hrs NPH detemir Humulin N Insuman N Levemir Prolongada 1-2 hr Sin pico 24 hrs Glargina Lantus

Requerimientos de insulina

Tratamiento intensivo Objetivo Mantener concentraciones de glucosa cercanas a lo normal HbA1c no mayor a 1% por encima del valor máximo de referencia (menor 7%) Los ajustes en las dosis se realizan de acuerdo al registro de automonitoreo RETARDA O PREVIENE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Esquemas de insulina

Metas Metas en niveles de glucosa y Hb A1c HbA1c (%) Preprandial (mg/dL [mmol/L]) Post prandial Lactantes y preescolares <7.5 to 8.5 100 to 180 (5.6 to 10) <200 (11.1) School-age children <8.0 70 or 80 to 150 (3.9 or 4.4 to 8.3) Adolescentes <7.5 70 to 140 or 150 (3.9 to 7.7 or 8.3) <180 (10) Pediatrics in Review Volume 24 • Number 9 • September 2003

Automonitoreo Los resultados del automonitoreo de la glucosa es la mejor guía para establecer los requerimientos de insulina en cada caso en particular.

Ejercicio Aeróbico Bienestar Disminuye concentraciones de glucosa Aumenta sensibilidad a la insulina Disminuye el riesgo cardiovascular y de hipertensión. Mínimo 4 a 5 veces por sem Mínimo 20 min.

Complicaciones Agudas Crónicas Hipoglucemia Reacción local a la insulina o alergia Cetoacidosis Crónicas Macrovasculares Ateroesclerosis Enfermedad cerebrovascular Cardiopatía isquémica Isquemia de miembros inferiores Microvasculares Neuropatía periférica Retinopatía diabética, catarata y glaucoma Nefropatía diabética Misceláneas Infecciones cutáneas Necrobiosis lipoídica

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2 Incidencia 2-50 por 1000 Incremento hasta 10 v más en las últimas 2 décadas. 10 -19 años del 33 – 46% JAMA. 2001;286:1427-1430.

Factores que contribuyen a la resistencia a insulina Obesidad IMC mayor de pc 95 th Estilo de vida sedentario Raza: Afro – americanos e hispanos tienen menor sensibilidad a la insulina comparados con Europa Historia familiar de diabetes tipo 2 85% Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Factores que contribuyen a la resistencia a insulina Pubertad: aumento de hormona de crecimiento Síndrome de ovarios poliquísticos: 15% tiene DM2, 30% resistencia a insulina. Intrauterinos: RCIU o macrosomía Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Manifestaciones clínicas SINTOMAS: Inicio semanas a meses Polidipsia: aumento osm y deshidratación Poliuria (enuresis): diuresis osmótica Polifagia Pérdida de peso: edo. catabólico Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia, hipokalemia Calambres musculares: alteración de electrólitos

Manifestaciones clínicas Obesidad Acantosis nigricans Síndrome de ovarios poliquísticos Cetoacidosis

Manifestaciones clínicas

Prevención y tratamiento Síndrome metabólico Obesidad: IMC mayor pc 95 th Hipertensión: diastólica/sistólica mayor a pc 95 th Hipertrigliceridemia mayor 150 mg/dl HDL baja menor 40 mg/dl Hiperglucemia / resistencia a la insulina: glucosa de ayuno mayor 110 mg/dl N Engl J Med;2004, 35:2362-2374

Prevención y tratamiento Cambios en el estilo de vida Dieta saludable Pérdida de peso Ejercicio

Recomendaciones de tamizaje para DM2 Criterios Sobrepeso (IMC pc 85th ) Cualquiera de los siguientes factores de riesgo. Historia de DM2 en familiares de primer o segundo grado Afro – americanos o hispanos Signos de resistencia a insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP) Edad: 10 años de edad o al inicio de la pubertad Frecuencia: cada 2 años. Diabetes Care 2000;23(8):381–9

Tratamiento farmacológico Aumentan sensibilidad a insulina Biguanidas: Metformina Inhibidores de alfa glucosidasa Tiazolinedionas Aumentan los niveles de insulina Sulfonilureas Meglitinida Insulina

Diferencias entre DM1 y DM2 25% sobrepeso 85% sobrepeso Inicio semanas Inicio incidioso 35-40% con CAD 5 – 25% 5% antecedente familiar 74 – 100% antec familiar Enfermedades autoinmunes RPI, hipertensión, SOP, acantosis nigricans Péptido C bajo Péptido C e insulina elevados Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Conclusiones Aunque la diabetes tipo 1 es la más frecuente en edad pediátrica aún no hay forma de prevenirla Es importante tener especial atención y seguimiento en niños con sobrepeso y obesidad así como factores de riesgo para prevenir la DM2, sus complicaciones y comorbilidades.