Indicaciones, evidencia, costos Fundamentación del uso de Fondaparinux en UCO del HIGA “Dr. José Penna” Indicaciones, evidencia, costos Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

Estadísticas de nuestro servicio 38% 62% El beneficio neto de la Fondaparinux sobre las HBPM radica en el tratamiento de los SCASEST

Indicaciones en SCASEST Guías Europeas (ESC): El Fondaparinux está recomendado sobre la base de un perfil de eficacia/seguridad más favorable (I-A). La Enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad menos favorable que el Fondaparinux, sólo debe usarse cuando el riesgo hemorrágico sea bajo (IIa-B). Para comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST. Como no se conoce el perfil de eficacia/seguridad de las HBPM (aparte de la Enoxaparina) o de la HNF, respecto al Fondaparinux, no se debe recomendar estos anticoagulantes en lugar del Fondaparinux (IIa-B).

Indicaciones en SCASEST Guías Americanas (ACC/AHA), indicaciones Clase I: En pacientes en quienes se elija la estrategia invasiva, los regiménes con eficacia establecida con nivel de evidencia A incluyen: Enoxaparina y HNF, y aquellos donde la eficacia esta establecida con Nivel de evidencia B incluyen: Bivalirudina y Fondaparinux. En pacientes en quienes se elija la estrategia conservadora, los regiménes que usan Enoxaparina o HNF (nivel de evidencia A) o Fondaparinux (Nivel de evidencia B) tienen eficacia comprobada. En pacientes en quienes se elija la estrategia conservadora y en quienes tienen un incremento en el riesgo de sangrado, es preferible el Fondaparinux (Nivel de evidencia B).

Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular La evidencia: OASIS-5: Comparación de Fondaparinux y Enoxaparina en los síndromes coronarios agudos N Engl J Med 2006; 354:1464-76. Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

OASIS-5 Propósito Para comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST. Referencia Quinta Organización para evaluar las estrategias en síndromes isquémicos agudos investigadores. Comparativa de Fondaparinux y Enoxaparina en los síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2006; 354:1464-76.

Diseño Diseño Multicéntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego, doble simulación. Los pacientes 20.078 pacientes con edad ≥ 60 años, con AI o IAM sin elevación del ST. Los pacientes con ACV hemorrágico en los últimos 12 meses, con revascularización previa e IR grave fueron excluidos. El seguimiento y la variable principal de valoración El punto final primario: muerte, IAM o isquemia refractaria a 9 días. Seguimiento a 6 meses. Tratamiento 2,5 mg de Fondaparinux s.c. al día o Enoxaparina 1 mg / kg s.c. dos veces al día, durante una media de 6 días.

Diseño Baseline characteristics Enoxaparin (N=10,021) Fondaparinux Age (years) 66.6±11.0 66.6±10.8 Male 61% 62% Time from onset of pain to randomization (hours) 12.7±6.8 Unstable angina 45% Suspected myocardial infarction 55% 54% ECG abnormality 80% 81% ST-segment depression ≥ 1mm 50% 52%

Resultados La variable principal de eficacia (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días) ocurrió en el 5,8% de los pacientes que recibieron Fondaparinux y en 5,7% de los pacientes que recibieron Enoxaparina (HR 1,01, IC 95% 0.90,1.03). Principal resultado secundario (muerte o IAM): 4,1% en ambos grupos (HR 0.99, IC 95% 0.86,1.13). Reducción significativa en el sangrado mayor a los 9 días con Fondaparinux (2,2% vs 4,1%, P <0,001). A los 30 días, la muerte, IAM, isquemia refractaria: Enoxaparina (8,6%), Fondaparinux (8,0%) [HR 0,93, IC 0.84,1.02]. Muerte o IAM: Enoxaparina (6,8%), Fondaparinux (6,2%) [HR 0,90, IC 0.81,1.01]. Reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses con Fondaparinux (2,9% vs 3,5%, P = 0,02).

Resultados

Resultados Breakdown of primary endpoint by treatment Outcome at 9 days Enoxaparin (N=10,021) Fondaparinux (N=10,057) Hazard Ratio P Value Death, MI, refractory ischemia 573 (5.7%) 579 (5.8%) 1.01 NA Death or MI 412 (4.1%) 409 (4.1%) 0.99 Death 186 (1.9%) 177 (1.85) 0.95 IM 264 (2.7%) 263 (2.6%) Refractory Ischemia 188 (1.9%) 194 (1.9%) 1.03 Stroke 45 (0.5%) 37 (0.4%) 0.82 Major bleeding 217 (2.2%) 0.52 <0.001 (superiority) Death, MI, refractory ischemia, major bleeding at 6 months 905 (9.0%) 737 (7.3%) 0.81 Death, MI, stroke 446 (4.5%) 435 (4.3%) 0.97 0.67

Resultados

Resultados Fondaparinux y Enoxaparina son equivalente en términos de criterio de valoración principal (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días). Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a los 9 días. A los 30 días se observó una tendencia hacia una menor tasa de muerte, IAM, isquemia refractaria en pacientes tratados con Fondaparinux. A 180 días, Fondaparinux reduce significativamente la mortalidad.

Controversia: Seguridad CERTEZAS: Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a los 9 días comparado con la Enoxaparina. Fondaparinux no produce trombocitopenia. El Sulfato de Protamina tiene un efecto menor o nulo en la neutralización de la actividad del factor Xa alcanzada con las HBPM o con Fondaparinux. En esta situación, está recomendada la utilización del factor VII recombinante. En el estudio OASIS-5, las diferencias en la mortalidad entre los dos grupos se asoció casi en su totalidad a la reducción de las hemorragias en el grupo de Fondaparinux.

Controversia: Seguridad DUDAS: La Enoxaparina tiene “antídoto”? La hemorragia producida por Enoxaparina es mas “controlable” que la producida por el Fondaparinux?

Datos bajados desde Intranet Los costos: Según presupuesto de pagina del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Datos bajados desde Intranet Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía Cardiovascular

Costos $126/día $63 la dosis

Costos $62,40/día $62,40 la dosis

Ejemplo de costos: últimos 2 meses Ingresaron 21 pacientes con diagnostico de Síndrome Coronario Agudo. 3 de ellos correspondían a SCA con elevación del segmento ST. Los 18 restantes correspondían a SCA sin elevación del segmento ST. Si se trata con Enoxaparina: 126 pesos/día a un promedio de 5 días de tratamiento: $630 por paciente. Si se trata con Fondaparinux: 62,40 pesos/día a un promedio de 5 días de tratamiento: $312 por paciente. 18 pacientes: $11340 (Enoxaparina) vs. $5616 (Fondaparinux). Ahorro en 2 meses a un promedio de 9pac/mes con SCASEST: $5724.

Muchas gracias por su atención!!!