Calcio y fósforo Dr. Eduardo Bonnin Dr. Daniel Velázquez Dr. Braulio Solano R1MI MIP Alejandro Lujambio

Calcio El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

En el plasma se encuentra en un 50% como calcio iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas (fundamentalmente albúmina) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

La ingesta normal de calcio varia entre 500 a 1,000 mg de calcio elemental en 24 horas. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

La concentración normal de calcio sérico es de 9.0 a 10.4 mg/dL. 40% está unido a proteínas, principalmente albúmina. (4.0 – 4.6 mg/dL). 10% está formando complejos con fósforo, citrato, y otros aniones. ( 0.7 mg/dL). 50% está “libre”, en forma ionizada [Ca²+]. (4.4 – 5.2 mg/dL). Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorción viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio dietético. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

El calcio plasmático no ligado a proteínas (60%) es filtrado a nivel glomerular. El 70% del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el túbulo proximal, a nivel intercelular El 20% del calcio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle por diferencias de potencial subsecuentes a la acción de la bomba Na/K e intercambio Ca/Na. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

En el túbulo contorneado distal se reabsorbe aproximadamente un 8% del calcio filtrado de forma activa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

La concentración sérica de calcio varía muy poco. La regulación precisa del calcio sérico esta determinada por la interacción estrecha entre el intestino, riñón y hueso, Involucra a las hormonas, la PTH y la 1,25 (OH)2 vitamina D3. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Hipercalcemia La hipercalcemia es el aumento de los niveles séricos de Ca Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Hipoparatiroidismo primario Causas Enfermedad maligna Falla renal Uso de tiazidas Hipoparatiroidismo primario Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Inmovilización prolongada. Otros: enfermedad granulomatosa, litio, hipercalcemia hipocalciurica familiar, tirotoxicosis, intoxicación por vitamina D. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Manifestaciones clínicas A nivel gastrointestinal: Anorexia. Nauseas y vómitos. Estreñimiento. Distensión abdominal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

A nivel neuromuscular y psiquiátrico: Depresión. Ansiedad. Cefalea. Pérdida de memoria. Fatiga muscular de predominio proximal. Hiporreflexia (si > 15 mg/dl). Hiperreflexia, convulsiones, coma e incluso la muerte Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

A nivel cardiovascular: Hipertensión arterial. Arritmias ventriculares. En ECG: acortamiento del QT a expensas de un ST corto o ausente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Reducción del filtrado glomerular. A nivel renal: Poliuria y polidipsia. Reducción del filtrado glomerular. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331

Tratamiento El tratamiento de la hipercalcemia varía en función de su gravedad. La hipercalcemia leve, <3.0 mmol/L (12 mg/100 ml) se puede tratar sólo con hidratación. La que es más intensa [niveles de 3.2 a 3.7 mmol/L (13 a 15 mg/100 ml)] se debe tratar más intensivamente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Detectar y tratar la patología adyacente Pacientes con IC ó IR pueden requerir monitorización y < infusion de solución salina. Pacientes con IR también pueden necesitar diálisis. Enfermos con calcio elevado por resorción ósea se le puede administrar calcitonina, bifosfonatos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

HIPOCALCEMIA Denominamos hipocalcemia a la disminución del nivel sérico de calcio total por debajo de 8,5 mg/dl o la disminución de la fracción de Ca iónico por debajo de 4,75 mg/dl Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

[Ca2+] bajo Interacción actina/miosina Aumento de la excitabilidad TETANIA Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Etiología más frecuente Hipoalbuminemia Asintomática Etiología más frecuente Ca iónico normal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

PATOLOGÍA PARATIROIDEA Hipoparatiroidismo: Primario: herencia autosómica dominante, asociado a otras malformaciones hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal y anemia perniciosa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Adquirido: tras paratiroidectomía o tiroidectomía Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta de los órganos diana a la PTH. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Déficit de aporte (malnutrición) Malabsorción HIPOVITAMINOSIS D. Déficit de aporte (malnutrición) Malabsorción Aumento del metabolismo Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

ELIMINACIÓN AUMENTADA DE CALCIO Precipitación/quelación aumentada, por hiperfosfatemia (rabdomiólisis, grandes quemados,...) o por transfusiones masivas (sobrecarga de citrato) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Aumento de la fracción unida a proteínas, como en las sepsis y pancreatitis y en la alcalosis Puede encontrarse Ca sérico normal pero disminución del Ca2+ iónico y síntomas de hipocalcemia Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

ECG y la determinación de la calcemia. Diagnóstico El diagnóstico de hipocalcemia se basa en las manifestaciones clínicas, los hallazgos ECG y la determinación de la calcemia. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauración de la misma, las manifestaciones de la hipocalcemia serán agudas o crónicas Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

En las formas crónicas, predomina la osteomalacia, el raquitismo, la calcificación de los ganglios basales con extrapiramidalismo, cataratas, calcificación de tejidos blandos, etc. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

En las formas agudas, la mayoría de los síntomas son debidos a la hiperexcitabilidad muscular. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Entre estos síntomas encontraremos: parestesias (dedos y peri oral) calambres y espasmos Hiperrreflexia tetania latente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

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ECG encontraremos alargamiento del segmento ST debido a la prolongación de la fase del potencial de acción

A nivel del SNC podemos encontrar papiledema, estupor, letargia, ansiedad, irritabilidad, psicosis franca, delirio. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Tratamiento La tetania, tanto clínica como latente, así como las formas se consideran una emergencia y deben tratarse de inmediato con calcio en dosis de 200-300 mg de inicio Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Gluconato cálcico al 10%, 1 ampolla de 5 ml tiene 45 mg de Ca2+:: administrar de 4 a 6 ampollas de 12 10 ml en 100 ml de suero glucosado al 5% en unos 10-15 minutos Cloruro cálcico al 10%, 1 ampolla de 1 ml tiene 36 mg de Ca2+: administrar de 5 a 10 ampollas en 100 ml de suero glucosado al 5% en 15 minutos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Fosforo

La concentración normal de fosforo es de 2.5- 4.5 mg/dl Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

15% en los tejidos blandos La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700mgs, distribuidos de la siguiente manera: 85% en el hueso 15% en los tejidos blandos 0.1 % en el espacio extracelular Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo al día Los requerimientos de fosforo para hombres y mujeres mayores de 18 años son cerca de 800mg/día Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo al día Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002; Ayus, Caramelo, Tejedor Agua, electrolitos y Equilibrio Acido-Base Pp- 277-313

Las fuentes de fósforo : Carne roja Productos lácteos Pescado Aves Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

El 70% del fosforo que proviene de la dieta se absorbe en el yeyuno y es almacenado en el medio intracelular La ruta principal de eliminación es renal a través del filtrado glomerular y un 85% se reabsorbe activamente en el túbulo proximal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Mecanismo de absorción Transporte activo + transporte pasivo mediante proteínas transportadoras El principal estimulo es a partir de la vitamina D Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Hipofosfatemia La hipofosfatemia puede presentarse por uno o más de tres mecanismos principales: Absorción intestinal insuficiente de fosfato, Excreción renal excesiva de fosfato o Distribución rápida del fosfato desde el líquido extracelular hasta el tejido óseo o los tejidos blandos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Cuadro clínico Puede haber edema muscular y rabdomiolisis. Debilidad, Parestesias. Confusión. Crisis convulsivas. Coma. Parálisis de los músculos respiratorios

Etiología Alcoholismo. Diabetes mellitus. Alcalosis. Post trasplante renal. Pérdidas urinarias. Desórdenes genéticos. Relacionada a tumores. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base o deficiencia nutricional. Reposición por vía oral. Reposición por vía intravenosa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Hiperfosfatemia La hiperfosfatemia, es definida en como una concentración de fosfato sérico en ayunas de más de 1.8 mmol/L (5.5 mg/100 ml) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Por lo general se debe a alteraciones de: Filtración glomerular, Hipoparatiroidismo, Aporte excesivo de fosfatos hacia el líquido O alguna combinación de estos factores Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Cuadro clínico Pueden presentarse tetania, Convulsiones, Nefrocalcinosis acelerada Calcificaciones pulmonares o cardíacas Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

Tratamiento Las opciones de tratamiento son limitadas Favorecer la excreción de folatos vía renal expandiendo el volumen con sol salina es una buena opción Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

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