Dr. Pablo Navarro Castillo Gastroenterólogo drpnavarro@gmail.com Cirrosis hepática Dr. Pablo Navarro Castillo Gastroenterólogo drpnavarro@gmail.com

Sistema Porta

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Sistema Porta

Cirrosis Hepática La cirrosis es un un estadío tardío de la fibrosis hepática caracterizado por una distorsión de la arquitura hepática. Se forman nódulos estructuralmente anormales. La cirrosis es la consecuencia final de la lesión hepática progresiva. Puede ocurrir en un subgrupo de casos de hepatitis crónica que no resuelven de forma espontánea o luego de episodios repetidos de lesión aguda como en el caso del alcoholismo. Irreversible, único tratamiento en casos avanzados es el transplante hepático.

Cirrosis Hepática Ocurren dos situaciones fundamentales: Hipertensión portal. Hiperesplenismo. Insuficiencia hepática. Aumento de estrógenos circulantes.

Hipertensión portal

Hipertensión portal

Hipertensión portal

Hipertensión portal

Hipertensión portal Aumento de la presión de la vena porta superior a 20 mm Hg. Cambios arquitecturales. Aumento en el flujo venoso, por dilatación de la circulación esplácnica. Se desarrolla circulación colateral.

Hipertensión portal Alteraciones de arquitectura. Vasoconstricción intrahepática. Resistencia vascular hepática aumentada. Vasodilatación esplácnica. Disminución del volumen efectivo sanguíneo por vasodilatación. Activación del SRAA. Retención de agua y sodio. Aumento del gastro cardiaco. Aumento del flujo portal.

Várices esofágicas

Várices esofágicas

Várices Gástricas

HIperesplenismo Causado por la hipertensión portal. Hay aumentada destrucción de plaquetas por estasis en el bazo. Por tanto, la cirrosis es causa frecuente de plaquetopenia.

Ascitis Conforme se desarrolla hipertensión portal, se producen vasodilatadores locales (NO) lo que produce una vasodilatación arterial esplácnica. Inicialmente esto afecta ligeramente el volumen sanguíneo arterial el cual es mantenido por aumento del plasma y del gasto cardiaco. En cirrosis avanzada, la vasodilatación es tan importante que el volumen sanguíneo arterial efectivo disminuye marcadamente y la PA cae.

Ascitis Como consecuencia la presión arterial se mantiene por la activación de vasoconstrictores y factores anti natriuréticos que resultan en una retención de sodio y fluidos. La hipertensión portal y la vasodilatación arterial esplácnica altera la presión y permeabilidad capilar, facilitando la acumulación del fluido retenido en la cavidad abdominal.

La hiponatremia del cirrótico es dilucional, por alteración de la excreción de agua libre. El tratamiento es haciendo que se excrete el exceso de agua, no brindando más sodio.

Síndrome Hepatorenal Hay falla renal debido a una vasoconstricción severa de la circulación renal. Tiene un origen hemodinámico resultante de un faltante de volumen intra arterial. El riñón no tiene ninguna lesión estructural. El tratamiento es con albúmina a altas dosis y vasoconstrictores sistémicos. Se debe descartar otras causas de IR como sepsis, shock o deshidratación.

Hipoproteinemia La albúmina es el mayor contribuyente a la presión oncótica del plasma. Al disminuir su producción, se producen edemas importantes. La desnutrición puede provocar este mismo problema. Factores de coagulación (II, VII, IX, X) son producidos, al haber faltante predisponen al sangrado (hematomas, epistaxis).

Causas Cirrosis Alcohol. Enfermedad de Wilson. Hígado graso no alcohólico (Esteatohepatitis no alcohólica) - NASH. Cirrosis biliar primaria. Fármacos. Idiopática. Hepatitis crónica. Hepatitis autoinmune.

Cirrosis por Alcohol El sistema MEOS crea más reactivos intermedios nocivos del oxígeno (radicales libres) que el metabolismo oxidativo. Hipoxia centrolobulillar. Inflamación estimulada por mediadores inflamatorios que están aumentados en alcohólicos.

Esteatohepatitis no alcohólica (nASH) Muy frecuente, relacionada a diabéticos y a obesidad, hay infiltración grasa (esteatosis) que causa inflamación crónica. Directamente relacionada a la resistencia a la insulina. Aumento de síntesis de ácidos grasos libres en el hepatocito.

Acetaminofén A dosis muy altas causa falla hepática aguda. Normalmente es metabolizada por el hígado (sulfatada o glucoronizada). En exceso, el Citocromo P-450 la transforma en un metabolito tóxico (NADPQI) que es rápidamente conjugado con el glutatión hepático. Pero si este glutatión se agota hay daño celular. Es segura en dosis terapéuticas aún en pacientes con cirrosis.

Clasificación de Child-Pugh Pronóstico Clasificación de Child-Pugh MELD

Tratamiento de la Cirrosis

Retrasar la progresión de la Enfermedad Irreversible en la mayoría de los casos. Hay algunas terapias que son útiles en algunas causas: Esteroides o inmunosupresores en hepatitis autoinmune iguala las tasas de sobrevida a 10 años en pacientes con hepatitis autoinmune que no tienen cirrosis. La abstinencia de alcohol, mejora substancialmente de los pacientes con cirrosis alcohólica. El tratamiento exitoso de la hepatitis viral crónica puede mejorar el pronóstico o la fibrosis. La enfermedad de Wilson responde muy bien a la terapia.

Tratamiento de la enfermedad de Wilson D-Penicilamina: Quelante del cobre. Lo extrae de proteínas, péptidos y membranas y lo excreta en la orina. Trientene: Otro quelante del cobre. Equivalente en efecto, con menos efectos secundarios. Zinc oral: Interfiero con la absorción del cobre. No se usa de entrada en pacientes sintomáticos.

Prevenir insultos superimpuestos Se desconoce la dosis segura de acetaminofén, la recomendación es menos de 2 g por día en dosis separadas. Vacuna contra Hepatitis A y Hepatitis B. Considerara vacuna del neumococo y la influenza.

Prevenir complicaciones Hepato carcinoma: marcadores tumorales y US cada 6 meses. Sangrado variceal: betabloqueadores no selectivos, ligadura profiláctica en los que no toleran. Peritonitis bacteriana expontánea: diuresis, profilaxis AB en algunos casos. Síndrome hepatorenal: evitar los nefrotóxicos (aminoglicósidos y AINEs). Encefalopatía hepática: detectarla para tratarla tempranamente.

Várices esofágicas Prevención primaria (ptes que nunca han sangrado): Beta Bloqueadores no selectivos (propranolol). Ligadura. Sangrado activo: Ligadura + Análogos de la vasopresina. Prevención secundaria (ya sangró, para que no sangre más): Ligadura + Beta Bloqueadores no selectivos.

Sangrado por Várices esofágicas

No usar terapia restrictiva de transfusión en pacientes Child C

Somatostatina y análogos La somatostatina inhibe la liberación de vasodilatadores como el glucagón, causando vasoconstricción y disminución del flujo venoso portal. Octreotido dosis: bolo 50 mcg con infusión de 50 mcg por hora por 5 días.

VAsopresina y análogos Vasopresina contrae las arteriolas mesentéricas y disminuye el flujo portal. Vasopresina causaba isquemia cerebral y cardiaca. Se usaba con NTG IV concomitante. Terlipresina se libera de forma lenta y mantenida, permitiendo su administración en inyecciones intermitentes. 2 mg IV c/4 horas y se baja a 1 mg c/4 horas una vez que se controla la hemorragia. Terlipresina vs octreotido (pocos estudios), eficacia similar en parar sangrado. Un estudio en pacientes estables encontró un efecto sostenido de la terlipresina en el flujo portal comparado solo con un efecto transitorio del octreotico, sugiriendo que tiene efecto hemodinámico más sostenido. Al compararse en sangrado activo, ambos tienen efectividad en parar el sangrado y la sobrevida.

Ascitis Complicación más frecuente de la cirrosis. 58% de los pacientes la desarrollan en los primeros 10 años luego del dx. Tratamiento minimiza el líquido ascítico: Pacientes con menos fluido se sienten mejor, menos disconfort abdominal, menos disnea y facilita moverse y comer. Al sacar el líquido, las opsoninas se concentran, dificultan la peritonitis bacteriana espontánea. Reduce riesgo de hernia de la pared abdominal o ruptura diafragmática. Se disminuye el consumo energético calentando el líquido ascítico.

Tratamiento de la Ascitis Abstinencia alcoholica. Baclofen ayuda a abandonar el consumo de alcohol (5 mg tid, luego 10 mg tid, máximo 95 mg/día). Primera línea: Restricción de sodio (2 g por día). Diuréticos (espironolactona con o sin furosemida). Restricción de fluidos solo si Na menor de 125 mmol/l. Parasentesis de inicio si hay ascitis a tensión. Luego diuréticos y restricción de Na. IECAs y ARA II pueden ser perjudiciales. AINEs contraindicados.

Ascitis Refractaria Beta bloqueadores podrían aumentar la mortalidad… Analizar riesgo - beneficio. Evitar IECAs y ARA II. No se requiere albúmina en parasentesis menores a 5 litros. Albúmina (6-8 g/L) en pacientes con parasentesis de más de 6 litros. Transplante hepático.

Síndrome Hepatorenal

Peritonitis Bacteriana espontánea Los pacientes con ascitis que entran al hospital deben de ser sometidos a una parasentesis diagnóstica. Los pacientes con conteos de PMN en el líquido ascítico ≥250 cells/mm3 deben recibir AB (cefotaxime 2g c/8 hrs). Se puede considerar Ofloxacina oral (400 mg bid) en pacientes que no hayan usado quinolonas previamente, que no tengan vómito, shock o encefalopatía hepática. Se debe considerar una peritonitis secundaria y descartarla cuando haya motivo. Los pacientes con conteos celulares de PMN en el líquido ascítico ≥250 cells/mm3 que también tengan una creatinina >1 mg/dL, o un nitrógeno ureirco >30 mg/dL, o una bilirrubina total >4 mg/dL, deben recibir 1.5 g albumina/kg peso corporal en 6 horas luego de la detección y 1 g/kg en el tercer día.

Encefalopatía hepática Dos medidas terapéuticas: Encontrar la causa precipitante. Medidas para disminuir la concentración de amonio.

Encefalopatía Hepática El 70-80% mejoran al identificar y tratar su causa precipitante. Posibles causas: Hipovolemia. Sangrado digestivo. Hipokalemia. Sedantes o tranquilizantes. Hipoglicemia. Infección (incluyendo peritonitis bacteriana espontánea).

Encefalopatía Hepática Iniciar Lactulosa (45-90 g/día). No existe un estudio bien diseñado contra placebo que pruebe su eficacia, pero hay extensa experiencia clínica que la soporta. Una buena alternativa es L-Ornitina-L-Aspartato (Hepa-Merz), estimula la eliminación de amonio por medio de la síntesis de glutamina. Los que no mejoran en 48 hrs, se les debe agregar antibióticos no absorbibles. Neomicina 500 mg tid, rifamixina 400 mg tid. La terapia continua con lactulosa está indicada en los pacientes con recurrencias frecuentes de encefalopatía y en los que tienen encefalopatia hepática mínima.

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