TIVA EN EL PACIENTE OBESO

Clasificación de la obesidad

Obesidad: cambios… Sistema cardiovascular -Aumento del débito cardiaco, no proporcional al peso Sistema respiratorio: -Distensibilidad torácica disminuida -Disminución de CRF -Requiere mayor PEEP -Riesgo de hipoxemia, atelectasias y depresión respiratoria postoperatorio. TIVA-TCI y Obesidad : Generalidades, ANESTESIAR, 2014

Factores que afectan la farmacocinética de drogas en la obesidad Fracción disminuida del agua corporal total Aumento del tejido adiposo. Aumento de la masa corporal magra Alteración de la unión a proteínas tisulares Aumento del volumen sanguíneo y del GC. Organomegalia Volumen de distribución Adsorción de fármacos lipofílicos a las lipoproteínas Albúmina de plasma sin cambios Aumento de la glucoproteína ácida α1 Unión a proteínas plasmáticas Aumento del flujo sanguíneo renal. Aumento de la TFG Aumento de la secreción tubular Tasa de aclaramiento Sharmeen Lotia, Anaesthesia and morbid obesity, BJA Vol. 8, October 2008

ESCALARES COMUNES DE PESO Peso corporal ideal (PCI) Hombre: 50 kg + 2,3 (talla (cm) /2,54) Mujer: 45,5 kg + 2,3 (talla (cm) – 152 /2,54) Varón Talla:176 cm Peso:68 kg Varón Talla:176 cm Peso:185 kg = ,3 ( /2,54) = 71 kg = ,3 ( /2,54) = 71 kg Fórmula de H Lemmens PESO IDEAL: 22XAltura 2 (mt) La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

ESCALARES COMUNES DE PESO Masa corporal magra (MCM) – Ecuación de James Hombre: 1,1 × PCT − 128 × (PCT ÷ Altura (cm)) 2 Mujer: 1,07 × PCT − 148 × (PCT ÷ Altura (cm)) 2 Varón Talla:176 cm Peso:68 kg Varón Talla:176 cm Peso:185 kg = 1,1 x 68 – 128 x (68 / 176) 2 = 55 kg = 1,1 x 185 – 128 x (185 / 176) 2 = 62 kg La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

ESCALARES COMUNES DE PESO Peso corporal corregido (PCC) – F. Servin Peso ideal+ 0.4 x ( peso total -peso ideal). Peso ideal= 22x altura2 (mt) ( Fórmula de H Lemmens) Varón Talla:176 cm Peso:68 kg Varón Talla:176 cm Peso:185 kg PI = (22 x 1,76 2 ) = 68 PCC = (68 -68) = 68 PI = (22 x 1,76 2 ) = 68 PCC = ( ) = 115 La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Propofol  Muy liposoluble, (VD: 300 mg/kg)  Alto aclaramiento (30 mg/kg/min), más en obeso.  Atrapamiento corporal en tejido graso (V3 grande)  En pacientes obesos, la sangre se distribuye más a los tejidos no adiposos que a los adiposos. La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Miller Anestesia, octava edición, 2016,

 Servin et al.38 realizaron análisis farmacocinéticos de la administración de propofol a pacientes normales y obesos usando PCT y PCC.  Encontraron concentraciones similares en la apertura de ojos en ambos grupos y ausencia de acumulación de propofol en los pacientes obesos; de hecho, estos mostraron consciencia más temprana después de la terminación de las infusiones de propofol que los sujetos normales. Los datos sugieren que dosificar infusiones según el PCC de Servin puede suponer la administración de una dosis notablemente más baja en los pacientes obesos. PCC = Peso ideal+ 0.4 x ( peso total -peso ideal). Miller Anestesia, octava edición, 2016,

Propofol  Modelo farmacocinético de Marsh a sitio efecto con peso corregido.  Schnider sitio efecto peso corregido.  El mejor es el modelo Cortínez y Sepúlveda, modelo integral, alométrico usando PCT y peso estándar. La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Remifentanilo  Escasa acumulación en grasa  Crecimiento de masa muscular = V2, si podría afectar su cinética  Ecuación de James (masa magra) ha sido incluida en modelos cinéticos Hombre: 1,1 × PCT − 128 × (PCT ÷ Altura (cm)) 2 Mujer: 1,07 × PCT − 148 × (PCT ÷ Altura (cm)) 2 Mujer Altura: 160 cm Peso: 186 = 1,07 x 186 – 148 x (186 / 160) 2 = 199 – 148 x (1,34) = 199 – 199,5 = - 0,5 A partir de IMC > 35 en mujeres y > 42 en varones, el cálculo de MMC disminuye alcanzando valores negativos. La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Miller Anestesia, octava edición, 2016,

Corrección de La Colla del modelo de Minto -Según altura ficticia -O según peso crítico: - Varones: 1,447 x altura (cm) Mujeres: 1,211 x altura (cm)-102 Masa libre de grasa Hombre: (9,27 × 103 × PCT) ÷ (6,68 × × IMC) Mujer:(9,27 × 103 × PCT) ÷ (8,78 × × IMC) Miller Anestesia, octava edición, 2016,

Fentanilo  Gran VD (600 mg/kg)  Cl lento (13 ml/kg/min)  Se acumula en tejido adiposo cuando se da en infusión o en bolos repetidos.  Dosis con peso real = sobredosificación  Usar Masa farmacocinética (mFK)  Usar peso corregido mFK = 52/[1+(196.4xe PCT – 53.66/100)] Dosis (ug/h) = 1,22 x mFK – 7,5 Peso total Kg mFK La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Dexmedetomidina  Hidrosoluble.  Metabolismo hepático  No usar a peso real.  Usar peso corregido. La anestesia intravenosa (o endoflevosa), Dr. Sepúlveda, Primera edición, 2014,

Modelo Cortínez – Sepúlveda Modelo Marsh ajustado con la fómula de Servin Peso corregido Propofol Modelo Minto corregido con peso crítico, talla ficticia o masa libre de grasa. Remifentanilo Peso corregido Masa farmacocinética Fentanilo Peso corregido Dexmedetomidina Peso ideal o peso corregido Rocuronio

GRACIAS