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Publicada pordiana torres chavez Modificado hace 5 años
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ANESTESIA EN EL PACIENTE OBESO MR1 DIANA TORRES CHAVEZ
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DEFINICIÓN.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
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EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS
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SISTEMA RESPIRATORIO ↑VO2 y VCO 2. ↑ del trabajo respiratorio, miopatía ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar ↓ CRF,VRE, CPT, CVF.OM: patrón restrictivo Eucápnicos ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar Hiperreactividad VA OHS / OSA
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SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño. Hipercapnicos,↓ PaO2 Obesidad principal factor de riesgo. Somnolencia. Cardiomegalia. Policitemia. Hipoxemia e hipercapnia. Síndrome de Pickwick. Hipertensión pulmonar. Corpulmonar.
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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño. Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM). Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación? Periodos de apnea Somnolencia diurna Ronquidos fuertes Cefalea matutina Despertar nocturnos frecuentes.
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“STOP – BANG” Tamizaje para AOS. Snoring Tiredness Observed apnea Pressure BMI Age Neck Genere Ronquidos Cansancio durante el día Episodios presenciados de apnea Hipertensión > 35 kg/m² Edad > 50 años Circunferencia > 40cm Masculino
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SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. ↑ VO2 absoluto ↑ del volumen sanguíneo y sistólico. Hipertensión sistémica. 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg. Hipertensión pulmonar. Falla cardiaca. Enfermedad isquémica cardiaca.
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VÍA AÉREA SUPERIOR 0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas. 0 Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana. 0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño. 0 Glotis alta y anterior.
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GASTROINTESTINAL Hernia hiatal Aumento de PIA Aumento del contenido gástrico Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno Alto riesgo de aspiración
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SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICO Glucosa Aumento de ingesta calórico Aumento de glicemia Hiperinsulinismo Intolerancia a los carbohidratos Retención de Na Diabetes Ácidos grasos Aumento de triglicéridos circulantes Depósitos en los tejidos Aumento de la producción de colesterolHDL Formación de cálculos y enfermedad coronaria
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MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA OBESIDAD MÓRBIDA
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FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD 0 Unión a proteínas plasmáticas 0 Composición corporal 0 Flujo sanguíneo
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FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD Unión a Misma composición plasmática que normal proteínas Cambios en la composición corporal Mayor cantidad de masa magra Relación de masa magra/ grasa disminuida Aumento del gasto cardiaco a tejido graso
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INDUCTOR PropofolTiopental
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OPIOIDE S Remifentanyl: mayor concentración plasmática en relación con PCT, se debe administrar con PCI Fentanyl: sobrestimación de la dosis, se calcula con PCT, y el infusión con masa farmacocinética sin alteración del aclaramiento PCT sobredosificación mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW- 53.66/100
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RELAJANTES MUSCULARES RMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribución. Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento PCI: aclaramiento normal Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento
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INHALADOS Sevorane, desfluorane Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos Desfluorane menor solubilidad en lípidos Mas rápido despertar Adecuada estabilidad hemodinámica Isorane Mayor solubilidad Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso cardiovascular
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EN LA SALA 0 Retos: 0 Posición del paciente 0 La preoxigenación 0 Los fármacos de la inducción 0 Los dispositivos de la intubación 0 La elección y dosis del relajante 0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.
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POSICIÓN 0 Equipo necesario 0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia adecuada 0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del paciente 0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones radiculares 0 Rabdomiolisis
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POSICIÓN DE INTUBACIÓN
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ESTOMAGO LLENO, SECUENCIA RÁPIDA??? Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35 Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de inducción rápida Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la inducción
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PREOXIGENACIÓN 0 Importancia vital 0 Oxigeno al 100% x 3 minutos 0 5 respiraciones a la CPT 0 CPAP - PEEP
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VENTILACIÓN CON MASCARILLA 0 M. antecedentes de ronquidos, no sello 0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2 0 A. edad mayor de 55 años 0 N. ausencia de dientes
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INTUBACIÓN 0 Posición ya descrita 0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de intubación 0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical mayor a 40 cm y mallampati > a III 0 Aumento 10 veces el riesgo
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ALTERNATIVAS 0 Paciente con predictores y SAHOS 0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia Mascara laríngea fastrac
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REDUCCIÓN DE LA HIPOXIA 0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar 0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias 0 Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la oxigenación 130mm, en comparación sin PEEPy reduce la presencia de atelectasias
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SAOS 0 Incremento del riesgo de hipoxemia 0 Dificultad para ventilación 0 Aumenta con el decúbito 0 Aumenta notablemente con la inducción 0 Dificultando a IOT
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PROPOFOL Y DESFLUORANE Rapido aclaramiento 1800cc/min V 1 normal al igual que en V2 por lo que el bolo inicial no se altera V3: en infusión, redistribución con acumulación y aclaramiento lento. El software realiza la corrección automática en babas de TIVA a peso corregido PesoIdeal + 50%-70% del diferencial
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POST OPERATORIO Extubación Completamente despierto. Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada Relajación residual. Normotermia UCI/UCE Cardiópatas. OSA/OHS. Cx Prolongada. CPAP / BiPAP Reiniciar lo antes posible.
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OBESO MÓRBIDO Atelectasias Neumonìa TVP / TEP Depresión respiratoria por opioides Agravar AOS Recuperar sentado Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP Seguir profilaxis TVP
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POST OPERATORIO Profilaxis anti- trombótica. Deambulación precoz Analgesia Multimodal Evitar uso excesivo de opiodes. PCA calculadas según peso ideal. Anestesia regional: ↓ opioides Dolor Osteomuscular por mesa
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CONCLUSIÓN El manejo perioperatorio del obeso por sus múltiples comorbilidades y particularidades implica múltiples retos y no sólo la “temida” vía aérea
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