EL EXAMEN CLÍNICO EQUIPO 1 GÁLDAMEZ MAGDALENO JESAMI#2 GARCÍA LÓPEZ SORAYA KARYME#3 GÓMEZ ARCE KARLA EDITH#4 GUERRERO MAZA ALEXANDER#11

HISTORIA CLÍNICA Es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el medico y el enfermo, como expresión grafica del “ACTO MEDICO”. Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnostico; siendo éstos dependientes de la historia clínica

SE DIVIDE EN 3 SECCIONES: 1ra sección incluye: –La investigación del padecimiento por el que asiste el enfermo a la consulta. –La información sobre el estado de diversos aparatos y sistemas orgánicos –La indagación de los antecedentes del paciente. 2da fase incluye: –La exploración física desarrollada por el medico –La exploración de las condiciones del organismo y de sus funciones a través de los métodos auxiliares utilizados para el diagnostico. 3ra fase incluye: –La impresión diagnostica –Todos los problemas clínicos que se descubran y las dudas que al respecto se susciten –Los estudios auxiliares que se requieran para establecer los diagnósticos definitivos –El tratamiento inicial establecido de acuerdo con la urgencia de cada problema clínico.

NO SIEMPRE PUEDE DESARROLLARSE UNA HISTORIA COMPLETA, LA HISTORIA DEPENDE DEL TIPO DE CONSULTA MÉDICA QUE SE LLEVE A EFECTO: Historia clínica completa –documento inicial de la supervisión medica a largo plazo, siempre que el padecimiento por el que se recurre no sea motivo de urgencia Historia clínica dirigida –Casos de urgencia o que por su índole pueden constituir un peligro para la vida del paciente y requiere atención inmediata. Este documento puede ser completado más adelante, cuando las condiciones del paciente lo permitan Nota de evolución – refiere como van desarrollándose el manejo diagnostico y terapéutico y las condiciones del paciente y su enfermedad. –Recoge los datos ocurridos desde la anterior consulta.

EN LA INSCRIPCIÓN DE LOS DATOS EN EL DOCUMENTO DEBEN CONSIDERARSE CIERTAS NORMAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA:  Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente  Evitar escribir cualquier afirmación o datos de naturaleza confidencial que después pudieran provocar conflictos al paciente o sus familiares  Recordar que en casos de peritaje, reclamaciones, etc., el documento tendrá valor legal posterior  Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras y complementarla con preguntas especialmente orientadas. Las anotaciones deben ser descriptivas y no interpretativas  Cuando el interrogatorio ser indirecto o se ponga en duda la veracidad de los datos recogidos, se anotará la constancia respectiva junto al del interrogatorio

LA OBTENCIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS LA HISTORIA CLÍNICA Es el documento central del expediente clínico, de este depende el éxito o fracaso del médico. Es la biografía del individuo en relación a sus padecimientos físicos o mentales, incluye todos los datos antecedentes y actuales que pueden estar vinculados a ellos. La exactitud depende de la preparación técnica del médico, conocimientos de la nosología y patología, la capacidad de relación con su paciente y la forma en que interpreta, de esto va a depender el diagnóstico, pronóstico y terapéutica.

El medico debe tener paciencia, debe saber escuchar al enfermo, no solo oírlo, sino comprenderlo. Al enfermo, el relato de ciertos aspectos importante de su vida puede llenarse de ansiedad, angustia, inquietud o por el contrario, de alegría, satisfacción o tranquilidad. Por esta y muchas razones, es prácticamente imposible determinar un mecanismo especifico en el método de estudio del paciente. Algunas veces conviene iniciar con el interrogatorio y otras haciéndolos en paralelo con la exploración física.