GOTA Eduardo López Galindo 91157 “the king of diseases and the disease of kings”

 Historia La gota deriva su nombre del latín “gutta” reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que caía o “goteaba” en articulaciones debilitadas. La gota es una de las enfermedades mas antiguas que se describe en la literatura médica

Historia 1600s Lowenhook 1671 Dr. Thomas Sydenham 1848 Sir Alfred Garrod La fisiopatología de la gota no fue descrita hasta 1962

Definición Definición La gota es una enfermedad debida al depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Este depósito es consecuencia directa de la hiperuricemia They are debilitating illnesses in which recurrent episodes of pain and joint inflammation are caused by the formation of crystals within the joint space and deposition of crystals in soft tissue Episodios de dolor Inflamación articular Formación y deposito de cristales

Àcido úrico, hiperuricemia y gota La hiperuricemia (≥6.8mg/dl) Resulta de la sobreproducción o baja excreción de ácido úrico. Es una alteración común, pero no resulta en gota si no hay depósito de cristales. Gota 6.8 mg/dL, which is the point at which urate's solubility is exceeded and crystals are precipitated.

Epidemiologia Afecta al 0.27% de la población USA La distribución mundial es de 3% Relación H:M 9:1 La incidencia es casi el doble en población blanca (3.11) que en la población afroamericana (1.82)

Factores de riesgo Obesidad Edad Género Herencia Dieta Alcoholismo

Bioquímica

Baja excreción Ácido Úrico Hiperuricemia Sobreproducción Dieta alta en purinas Ácido nucleicos tisulares Producción endógena Depósito tisular silencioso Gota Manifestaciones renales Eventos cardiovasculares y mortalidad asociada Acidosis

Sobreproducción de uratos Hiperuricemia primaria Idiopática Síntesis acelerada de nucleótidos de purina Hiperuricemia secundaria Dieta excesiva purinas Abuso del alcohol Aumento liberación de nucleótidos de purina Enfermedad mielo y linfoproliferativa, psoriasis There is also overproduction of uric acid. This is a cause of primary hyperuricemia in some patients. Parenthetically, I am supposed to be an expert in gout, but I have never seen a patient with hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase deficiency. I think the renal problem is going to be where a lot of the attention is directed. Then there are secondary causes of overproduction: increased intake, nucleotide turnover in myelo- and lymphoproliferative diseases, and accelerated adenosine triphosphate degradation (eg, glycogen storage diseases and alcohol abuse) are among the examples listed.

Excreción deficiente de ácido úrico Hiperuricemia primaria o idiopática Hiperuricemia secundaria Función renal disminuida Inhibición de la secreción tubular de uratos Aniones competitivos (cetoacidosis, acidosis láctica) Aumento de la reabsorción tubular de urato Deshidratación Mecanismos no definidos HTA, hiperparatiroidismo, toxicomanías. As you have heard before, there are impaired uric acid excretion mechanisms as well as overproduction mechanisms. Much primary or idiopathic gout is actually impaired excretion, and then there are a number of secondary mechanisms including a general decrease in renal function and effects on secretion or reabsorption from drugs or acidosis. There are also a number of causes of underexcretion that have not really been adequately defined.

ltb4= leucotrienos B4 naked urate crystals are then believed to interact with intracellular and surface receptors of local dendritic cells and macrophages, serving as a danger signal to activate the innate immune system This interaction may be enhanced by immunoglobulin G (IgG) binding.[14, 15]Triggering of these receptors, including Toll-like receptors, NALP3 inflammasomes, and the triggering receptors expressed on myeloid cells (TREMs) by MSU, results in the production of interleukin (IL)–1, which in turn initiates the production of a cascade of pro-inflammatory cytokines, including IL-6, IL-8, neutrophil chemotactic factors, and tumor necrosis factor (TNF)–alpha.[16, 17] Neutrophil phagocytosis leads to another burst of inflammatory mediator production.

Manifestaciones clínicas Gota

Hiperuricemia asintomática presentación Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa Periodo intercrítico Gota tofácea crónica

Artritis gotosa Signos y síntomas inflamatorios en 12-24 hrs Dolor intenso Impotencia funcional Eritema (simula celulitis) Aura gotosa Factores desencadenantes Monoarticular

PODAGRA Tarso Tobillo Gonagra Muñecas Queiragra Codos

Articulaciones a normalidad Periodo intercrítico Sin tratamiento Se resuelve 2 semanas Intermitente Articulaciones a normalidad

Gota tofácea crónica Artritis + tofos Años de evolución IRC Bursa olecraneana Hélix 1er metatarsofalángica Tendón de Aquiles Caracterizada por periodos recidivantes de artritis con depósitos de uratos conocidos como tofos, tumoraciones sobre la articulación que pueden estar excretando un material calcáreo. Dichos tofos generalmente se desarrollan sólo después de que los pacientes han padecido la enfermedad durante muchos años y se pueden dar también en los riñones, llevando a que se presente insuficiencia renal crónica. Clásicamente predominan en bursa olecranearia y hélix de la oreja, le siguen en frecuencia la membrana sinovial 1° metatarsofalangica, superficie extensora del antebrazo, tendón de aquiles y para articulares.

Manifestaciones clínicas Exploración física Articulaciones afectadas Inflamación Dolor Eritema Calor

Manifestaciones clínicas Exploración física Tofos Colecciones de cristales de urato en tejidos blandos Diagnostico tardío o tratamiento inadecuado

Complicaciones Artritis degenerativa severa Las infecciones secundarias Nefropatía, cálculos renales Compresión de medula espinal o nervio

Diagnóstico

Métodos diagnósticos Janssens et. al. Desarrollaron los siguientes criterios diagnósticos Masculino Ataque de artritis previo Inicio en un día Enrojecimiento de la articulación Primera articulación metatarsofalangica involucrada Hipertension o una o mas enfermedad cardiovascular Acido úrico en suero mayor a 6.88 mg/dl En un estudio en 328 pacientes, el valor predictivo positivo del diagnóstico de gota fue de 0,64, el valor predictivo negativo fue de 0,87.

Criterio estándar: “Demostración de cristales de urato monosódico intracelulares y la exclusión de infección o de otros tipos de cristales en el liquido sinovial de las articulaciones inflamadas”

Análisis de los cristales Artrocentesis Liquido sinovial Tinción gram Cultivo Análisis de los cristales Urato monosodico tienen forma de aguja y son tanto intra como extracelulares

Análisis de líquido sinovial Sensibilidad 84% Especificidad 100% Leucocitos elevados Glucosa esta normal mientras que en artritis séptica esta disminuida y ocasionalmente en la artritis reumatoide Los antecedentes de gota no descarta la posibilidad de artritis séptica aguda. 

Forma de aguja o palillos de dientes

Hiperuricemia asintomática no debe de ser tratada. ** 11mg/dl y sobre excreción de acido úrico es paciente con riesgo de cálculos renales e insuficiencia renal. Niveles de acido úrico Riesgo a 5 años Menos de 7.9 mg/dl 0.6% 8-8.9 mg/dl 1% Mas de 9 mg/dl 22%

Ácido úrico en orina “No es diagnostico, para vigilancia del paciente con gota que esta en tratamiento” En el paciente que se considera usar uricosurico como la probenecida Mayor a 800 mg requieren alopurinol. Mayor a 1100 mg vigilancia por riesgo a nefropatías por uratos.

Hallazgos radiológicos Los pacientes con aparición de ataques agudos o recientes no presentan hallazgos radiológicos o mostrar solo inflamación de tejidos blandos. 5-10 años después del primer episodio.

Estrias finas Erosiones en sacabocado Tofos calcificados Mantenimiento del espacio articular Ausencia de osteopenia periarticular Asimétricas

GOTA: Radiografías

Diagnóstico diferencial Artritis como manifestación de una enfermedad sistémica Amiloidosis Artritis reumatoide Síndrome Lesch-Nyhan Bursitis Artritis reactiva Celulitis Espondiloartrisis Hiperparatiroidismo Sarcoidosis aguda Nefrolitiasis Artritis séptica

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico Abstenerse de alcohol. Valorar comorbilidad. Dieta baja en purinas. Disminución de peso. Ingesta hídrica elevada (2 litros/día). Retirar fármacos hiperuricémicos

Disminuye el dolor 11-24 hrs desaparece 48-71 hrs Colchicina: 1 mg + 0.6 mg / 2-3 horas. Ajuste según aclaramiento de creatinina 35 – 50 mL/min 0.6 mg / 24 h 10 – 34 0.6 mg / 48 – 72 h < 10 No administrar Disminuye el dolor 11-24 hrs desaparece 48-71 hrs los dolores articulares comienzan a disminuir al cabo un de período de entre 11 y 24 horas tras haber iniciado el tratamiento con colchicina y desaparecen al cabo de un tiempo que varía entre 48 y 71 horas.

AINEs: Corticoides: Celecoxib 200 mg/d Rofecoxib 25 mg /12 h Nimesulida 100 mg/12h Corticoides: Si contraindicación de los anteriores Prednisona 20 – 40 mg / 24 h / 3 días y reducir Metilprednisolona 80 – 120 mg / im

Artritis recidivante Tofo Lesión radiológica Hipouricemiante Ac. Úrico < 6 mg / dl

Alopurinol 100 mg / 24 h, incremento 100 mg / 2-3 sem Dosis máxima 800 mg / 24 h Ajustar según aclaramiento de creatinina

Profilaxis de nuevas crisis Colchicina Alopurinol AINE 3 - 6 meses

Uricosúrico: Benzbromarona Alternativa a alopurinol Actúan disminuyendo la reabsorción tubular renal de ácido úrico Restringido por hepatotoxicidad Contraindicado: litiasis, nefropatía úrica

Futuro terapéutico Flebuxostat Antagonista de xantino-oxidasa, no análogo de purina Eficacia similar a alopurinol Metabolismo y excreción hepática

Futuro terapéutico PEG-Uricase (urato oxidasa) Porcina → Recombinante Intravenosa Gota refractaria y gota tofácea