Eventos incidentales: embolia de pulmón y trombosis esplácnicas Dra Teresa Quintanar Verdúguez Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche
Disclosure Information Research Funding: Tesaro, Novartis, Sanofi Speaking: Novartis, Roche, Mundipharma, Astra Zeneca, Rovi
Índice Introducción y definición Importancia del problema Pronóstico Cribado Tratamiento Conclusiones
Índice Introducción y definición Importancia del problema Pronóstico Cribado Tratamiento Conclusiones
Riesgo elevado de trombosis en el paciente oncológico INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN Riesgo elevado de trombosis en el paciente oncológico Aproximadamente el 50% serán diagnosticados de forma incidental Hallazgo casual de un evento trombótico al realizar una prueba por otro motivo (estudio de extensión, reevaluación) Eventos: Tromboembolismo pulmonar (TEP) Trombosis venosas profundas (TVP) Trombosis esplácnicas (porta, mesentérica superior) Clínica: Asintomáticos 2/3 síntomas: tos, disnea, signos de TVP, astenia Se diagnostican con otras técnicas que no son las indicadas para el diagnóstico de trombosis. Confusión de los síntomas con otros derivados de la propia enfermedad o los tratamientos. En general no será necesario repetir pruebas confirmatorias. TAC con menor definición en ramas distales. Confirmación ecográfica de trombosis proximales Por ello mejor hablar de TEP inciidental que de TEP asintomático
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Prevalencia variable en función de las series (1-20%): TEP: 0.36-14.9% IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Prevalencia variable en función de las series (1-20%): TEP: 0.36-14.9% 50-60% arteria principal o lobar 30% bilaterales <10% subsegmentarios TVP: 0.3-6.8% Trombosis esplácnicas: 0.15-23% Series de páncreas hasta 22%. Aumento de la calidad de los cortes de imagen lo que permite detectar cada vez con mayor frecuencia trombosis incidentales Incidencia variable de subsegementario. En general <10%, pero hay series que alcanzan el 20-24%. Mejora en técnicas diagnósticas Doble lectura de las pruebas (mejorar sensibilidad y disminuir falsos positivos) 1. Di Nisio et al. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.121 2. Liebman HA et al. Thromb Res 2016;140:S18-20
Tipo de tumor y estadio evolutivo IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Causas variabilidad: Tipo de tumor y estadio evolutivo Frecuencia realización pruebas de imagen Técnica y calidad de la imagen Doble lectura de las pruebas Series de páncreas hasta 22%. Aumento de la calidad de los cortes de imagen lo que permite detectar cada vez con mayor frecuencia trombosis incidentales Incidencia variable de subsegementario. En general >10%, pero hay series que alcanzan el 20-24% Doble lectura de las pruebas (mejorar sensibilidad y disminuir falsos positivos)
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Datos contradictorios en función del estudio PRONÓSTICO Datos contradictorios en función del estudio Pronóstico de los eventos incidentales similar al de los eventos sintomáticos1 Tasa de recurrencia (11 vs 18%) Sangrado mayor (7 vs 10%) Supervivencia (71 vs 71%) Diferencias: Población de estudio Tipo de trombosis incidental Extensión de la trombosis Estudio observacional prospectivo de seguimiento de 340 casos durante 477 días La conclusión general de casi todos los estudios publicados es que no hay diferencias significativas en cuanto a la supervivencia entre los eventos incidentales y los sintomáticos. La ETV incidental parece tener un pronóstico similar en términos de recurrencia tromboembólica, riesgo de sangrado y mortalidad al de la ETV sintomática. 1. Font C et al. Ann Oncol 2011; 22: 2101-2106
TEP subsegmentario aislado: PRONÓSTICO TEP subsegmentario aislado: No está claro el impacto clínico Estudios retrospectivos1: no recurrencia durante 3 meses en pacientes sin anticoagulación Cohortes prospectivas2: se asocia a similares tasas de recurrencia, sangrado y mortalidad que eventos proximales Trombosis esplácnicas: estudios que reportan pronóstico similar a pacientes sin trombosis incidental y otros no. 1.Carrier M et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 1716-22; 2. den Exter PL et al. Blood 2013; 122: 1144-9
Trombosis esplácnica: PRONÓSTICO Trombosis esplácnica: Datos contradictorios sobre su impacto clínico Series retrospectivas no diferencias en supervivencia Registro internacional (IRSVT)1: 11% recurrencias en eventos incidentales, sin diferencias con eventos sintomáticos Trombosis esplácnicas: estudios que reportan pronóstico similar a pacientes sin trombosis incidental y otros no. 1. Riva N et al. Lancet Haematol 2016; 3: e267-75
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¿CRIBADO RUTINARIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO? Ecografía basal y periódicamente cada 4 semanas1 9.3% TVP basal 0% a las 4-8 semanas 5.6% en la semana 12 TC + ecografía MMII2: 29% eventos incidentales 62% TVP distal 24% TVP proximal 10% trombosis catéter 7% TEP Significado clínico desconocido Necesidad de datos de coste-eficacia Estudio de Khorana con 35 pacientes sobre todo páncreas y gastroesofágico que iniciaban QT Estudio japonés, 99 pacientes que se siguen durante 3 meses y se evalúan antes de iniciar QT Khorana AA et al. Thromb Res 2014; 134: 1205-7 Kitayama H et al. BMC Cancer 2017;17:351
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Datos extrapolados de los ensayos clínicos de trombosis sintomática TRATAMIENTO TEP INCIDENTAL Datos extrapolados de los ensayos clínicos de trombosis sintomática Necesidad de individualizar en cada caso Metaanálisis1: 926 TEP incidental 79% HBPM 11% antagonistas vitamina K (AVK) 4.4% otros tratamientos (filtro vena cava, HNF) 5.7% no tratamiento Recurrencia: 6.2 vs 6.4 vs 12% (HR 2.6; 95% CI 0.91-7.3) Mayor riesgo de hemorragia con AVK (13% vs 3.9%) Riesgo de recurrencia similar en TEP subsegmentario y proximal (HR 1.1; 95% CI 0.50-2.4) Van der Hulle T et al, J Thromb Haemost 2016; 14: 105-113 Peris M et al. Eur Respir J 2016; 48: 1360-1368
TRATAMIENTO CON HBPM DURANTE 3-6 MESES3-5 TRATAMIENTO TEP INCIDENTAL RIETE2: 715 TEP incidental, anticoagulación 235 días 2.8% recurrencias durante tratamiento 3.8% tras suspensión tratamiento 6.3% sangrado mayor TRATAMIENTO CON HBPM DURANTE 3-6 MESES3-5 Pacientes con TEP incidental tiene alto riesgo de retrombosis y sangrado mayor. El balance riesgo-beneficio favorece a tratar a estos pacinetes con terapia anticoagulante cn hepatina Tratamientos más prolongados deben individualizarse caso a caso 1. Van der Hulle T et al, J Thromb Haemost 2016; 14: 105-113; 2. Peris M et al. Eur Respir J 2016; 48: 1360-1368; 3. Di Nisio et al. J Thromb Haemost 2015; 13: 880-3; 4. Lyman GH et al. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-2204; 5. Muñoz A et al. Clin Transl Oncol 2014; 16: 1079-90
INDIVIDUALIZAR RIESGO/BENEFICIO TRATAMIENTO TEP INCIDENTAL SUBSEGMENTARIO Datos contradictorios, en generaI impacto clínico limitado Riesgo potencial de anticoagulación rutinaria Revisar imágenes para evitar falsos positivos Seguimiento estrecho con ecografía puede ser válido, sobre todo en pacientes con alto riesgo de sangrado TVP asociada, mayor carga trombótica Individualizar con cada paciente. En encuestas, los clínicos en general no se sienten cómodos no anticoagulando a estos pacientes a pesar de la poca evidencia científica para hacerlo Ecografía muy precoz, primera en una semana para descartar progresón de l trombosis INDIVIDUALIZAR RIESGO/BENEFICIO Di Nisio et al. J Thromb Haemost 2015; 13: 880-3
VALORAR ANTICOAGULACIÓN3 TRATAMIENTO TVP DISTAL INCIDENTAL No datos exactos sobre estos eventos Extrapolación de cohortes que evalúan TVP distal sintomática vs TVP proximal1-2: Riesgo similar de muerte (40-45%) Riesgo similar de sangrado (4%) Mayor riesgo de retrombosis (11-13%) VALORAR ANTICOAGULACIÓN3 Individualizar con cada paciente. En encuestas, los clínicos en general no se sienten cómodos no anticoagulando a estos pacientes a pesar de la poca evidencia científica para hacerlo 1. Galanaud JP et al. J Thromb Haemost 2017; 15: 907-16; 2. Dentali F et al. J Thromb Haemost 2017; 15:1757-1763 3.Di Nisio et al. J Thromb Haemost 2015; 13: 880-3
TRATAMIENTO TROMBOSIS ESPLÁCNICA Debate sobre pronóstico y necesidad de anticoagulación Series de casos: elevado riesgo de retrombosis1 (29%) Cohorte prospectiva2: 604 pacientes, 136 cáncer Anticoagulación reduce retrombosis sin aumentar sangrados No generalizar a pacientes con cáncer Factores de riesgo de sangrado (varices esofágicas, trombopenia, tumores GI…) VALORAR ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOSIS AGUDA O SIGNOS DE PROGRESIÓN DURANTE 3 MESES3-5 Trombopenias secundarias a tratamientos e hiperesplenismo. Tumores gastrointestinales. SEOM indica tratar trombosis esplácnicas sintomáticas e individualizar en las asintomáticas. Si hay signos de trombosis crónica, paciente completamente asintomática se podría obviar la anticoagulación y realizar seguimiento estrecho 1. Bozas et al. Thromb Res 2012; 130: 682-4; 2. Ageno W et al. JAMA Intern Med 2015; 175: 1474-80; 3. Di Nisio et al. J Thromb Haemost 2015; 13: 880-3; 4. Lyman GH et al. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-2204; 5. Muñoz A et al. Clin Transl Oncol 2014; 16: 1079-90
SÍ NO TROMBOSIS INCIDENTAL TRATAR COMO TROMBOSIS SINTOMÁTICA ¿SÍNTOMAS? NO LOCALIZACIÓN TVP PROXIMAL, TEP SEGMENTARIO O MÁS PROXIMAL, MÚLTIPLES SUBSEGMENTARIOS TEP SUBSEGMENTARIO ÚNICO TVP DISTAL TROMBOSIS ESPLÁCNICA ECOGRAFÍA MMII En el TEP y TEPSS incidental, se debe valorar la colocación de un filtro en la vena cava inferior cuando hay episodios recurrentes (fracaso de la anticoagulación) o hay contraindicación de tratamiento anticoagulante por el riesgo de sangrado En la individualización tener en cuenta el tipo de tumor, el riesgo trombótico del tratamiento administrado, estadio de la enfermedad etc Ecografía de MMII y también en superiores si hay catéter asociado TVP NO TVP ANTICOAGULACIÓN ANTICOAGULACIÓN INDIVIDUALIZAR ANTICOAGULACIÓN O ECOGRAFÍA Y MONITORIZACIÓN CLÍNICA Di Nisio M, Carrier M. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.121
Índice Introducción y definición Importancia del problema Pronóstico Cribado Tratamiento Conclusiones
CONCLUSIONES Elevado riesgo de trombosis en el paciente oncológico 50% eventos incidentales En general, pronóstico similar a los eventos sintomáticos No indicación de cribado rutinario en el momento actual Anticoagulación en TEP proximal, segmentario o múltiples subsegmentarios y TVP proximal Valorar anticoagulación en trombosis esplácnicas Individualizar en TVP distal y TEP subsegmentarios Individualizar con cada paciente. En encuestas, los clínicos en general no se sienten cómodos no anticoagulando a estos pacientes a pesar de la poca evidencia científica para hacerlo
Eventos incidentales: embolia de pulmón y trombosis esplácnicas Dra Teresa Quintanar Verdúguez Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche