Dra. Ainara Soria Rivas Servicio de Oncología Médica FACTORES A CONSIDERAR EN LA OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCORREGIONALMENTE AVANZADA Dra. Ainara Soria Rivas Servicio de Oncología Médica

Epidemiología Sexta neoplasia en frecuencia. 60% se diagnostican en estadios III-IV Supervivencia global a 5 años es del 60,2% (cirugía + QMT+RT). 41,9% recurrencias locoregionales a los 3 años. 34,3 % metástasis a distancia a los 3 años. ¿Cuál es la magnitud del problema en cáncer de cabeza y cuello? -         2 de cada 3 pacientes se diagnostican en un estadio localmente avanzado, y esto significa una probabilidad de curación inferior al 40% a 5 años, a pesar de utilizar el tto. Estándar con QMT+RT. -         1 de cada 6 pacientes se diagnostica como enfermedad irresecable, y eso significa una probabilidad de curación inferior al 25%. -         Cuando se indica un tto. Quirúrgico, va a suponer una pérdida de función para el paciente: fonatoria, respiratoria o deglutoria. Además, como los pacientes operados van a recibir un tratamiento complementario con RT +/- QMT, se les añadirá la toxicidad propia de este tto.

Prevalencia en España del Cabeza y cuello Informe SEOM. Las cifras del cáncer en España 2018

Biotipo del cabeza y cuello HPV

FACTORES CLÍNICOS PRONÓSTICOS Leoncini E, et al. Cancer Epidemiology 39 (2015)

QT NEOADYUVANTE QT+ RT CONCOMITANTE RT PRE-QX o POST-QX CIRUGIA ¿Qué hacemos en los tumores localmente avanzados no resecables?....Y así llevamos los últimos 30 años TERAPIAS MOLECULARES

FACTORES A CONSIDERAR Eficacia Toxicidad Calidad de vida. Secuelas. Supervivencia global. Supervivencia libre de recaída. Tasa de respuestas Toxicidad Aguda Tardía. Calidad de vida. Secuelas. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE DESINTENSIFICACIÓN TRATAMIENTO EN HPV +

ANATOMÍA COMPLEJA RESPIRACIÓN MASTICACIÓN DEGLUCIÓN FONACIÓN

CIRUGÍA RADICAL

RADIOTERAPIA TRATAMIENTO CONSERVADOR

TOXICIDAD CRÓNICA DE LA QT-RDT. Pérdida de función: Respirar Tragar Hablar Necrosis rádica Estenosis Disfunción deglutoria Edema laríngeo crónico Xerostomia Complic orales/dentales Aspiraciones Tubos alimentación Traqueostoma Necr. lóbulo temporal Necr. tejidos blandos Disfonia Complic neurales

IMRT

Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente avanzado Abstract 6001 (oral) Abstract 6073 (poster) Retrospective studies for ERT vs CRT: Data summary Ototoxicity N numbers not reported Significantly (p<0.001) higher with CRT vs ERT in 1st 3 months Abstract 6046: 50% G3 ototoxicity with HD CRT SEER-Medicare database CRT (n=NR) ERT (n=NR) RT alone 5-year OS, % 46 35 32 mOS, years 4.5 (3.8–4.9) 2.5 (2.2–3.0) 2.2 (2.0–3.0) Patients with SCCHN diagnosed 2005–2011 (N=2135) Higher risk of death with ERT vs CRT (HR 1.23 [95% CI 1.04–1.42], p=0.005) after stratifying by stage and primary site, and adjusting for gender, race, age, income, Charlson comorbidity index, marital status, hospital type and year of diagnosis Median age: 73 y (66–104) Veterans’ Health Administration data 81% of patients received cisplatin (19.8% low dose) Non-resected Stage III–IVb SCCHN (N=3986) mOS, y CRT ERT HR (95% CI) Unadjusted (n=3986) 3.8 1.5 1.63 (1.42–1.88), p<0.001 PS matched (n=2114) 4.2 1.9 1.87 (1.49–2.34), p<0.001 Low-dose cisplatin + RT (n=902) 3.9 1.6 1.53 (1.30–1.80), p<0.001

Pignon JP et al, Int J Radiat Oncol 2007 Pignon JP et al. Radiother Oncol 2009

Meta-analysis of CT in SCCHN: update of over 100 randomized trials and 20,092 patient comparisons Individual patient data meta- analysis First comparison (94 trials): Locoregional treatment (LRT; RT and or surgery) ± CT May include trials comparing same strategy ± CT (e.g. ICT the RT ± CT) Indirect comparison of ICT and CT) Second comparison (8 trials): ICT (± adjuvant) and RT vs CRT (or alternating CT) Direct comparison of ICT and CT Inclusion criteria Randomized (not confounded) Accrual 1965–2010 M0, not pretreated >40 patients Dose per fraction ≤2.6Gy Same organ preservation strategy in both arms Statistical methods Survival times used to calculate HRs Log-rank test stratified by trial Absolute benefit calculated from survival rate and HR (Peto method) Primary endpoint: OS *Numbers of trials and comparisons may vary due to the inclusion of multi-arm studies Blanchard P, et al. ESMO 2016 (Abstract No. 950O).

Comparison of LRT vs LRT + CT: Overall survival Concomitant CT Induction CT In unselected patients, induction CT is no better than LRT Median follow-up, years (95% CI) HR (95% CI) p- value LRT + CT 9.1 (0.79, 0.87) 0.83 <0.0001 LRT Median follow-up, years (95% CI) HR (95% CI) p- value 5.7 (0.91, 1.03) 0.97 0.30 100 100 Absolute difference at 5 years (95% CI) +6.5% (+4.6; +8.4) Absolute difference at 10 years (95% CI) +3.4% (+1.6; +5.2) Absolute difference at 5 years (95% CI) +1.8% (-0.7; +4.3) Absolute difference at 10 years (95% CI) +0.9% (-2.3; +4.1) Studies with TPF not included yet Only 35% alive at 5 years with LRT+CT 80 80 60 60 51.8 50.8 Survival (%) Survival (%) 50.1 Subgroup (bulky disease and high nodal burden) analyses are still ongoing 40 44.9 40 33.5 33.4 31.6 27.0 20.5 19.8 20 20 17.1 18.9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time from randomization (years) Time from randomization (years) Blanchard P, et al. ESMO 2016 (Abstract No. 950O).

94 trials; median follow-up 6.7 years Comparison of LRT vs LRT + CT Oropharynx was the most frequent tumor site 5-year OS: 31.5% with LRT and 35.7% with CT + LRT Interaction testing suggested a trend to reduced efficacy in older patients (≥70, p=0.06, HR 1.00 [95% CI, 0.81–1.23]) and frail patients (PS ≥2, p=0.07, HR 0.93 [0.73–1.19]) 94 trials; median follow-up 6.7 years CT + LRT HR (95% CI) p-value All CT 0.89 (0.86–0.92) <0.0001 Concomitant CT 0.83 (0.79–0.87) ICT 0.97 (0.91–1.03) 0.3 Blanchard P, et al. ESMO 2016 (Abstract No. 950O).

6 ensayos. 1280 enfermos

PACIENTES CANDIDATOS A QT DE INDUCCIÓN SEGUIDA DE QT-RDT ECOG 0. Pérdida de peso < 20% de peso habitual. Edad < 70 años. Adecuado soporte socio/familiar. Hemograma y bioquímica normal. No comorbilidad asociada importante. TUMORES T4 ADENOPATÍAS N2b-N3 Posibilidad de mantener cuidado catéter central. Capacidad para mantenerse nutrido e hidratado. No necesitar O2 más de 12 horas diarias. Acl. Cr > 60 ml/min. Neutrófilos > 1500, plaquetas > 100.000 y Hb > 10. Perfil hepático  1.5 ULN. (cardiopatía inestable en el año previo, ingreso hospitalario por enf. pulmonar aguda en los últimos 3 meses).

OROFARINGE HPV +

Adaptación a La AJCC 8th

Locorregional control Retrospectivo 190 enfermos: cirugía transoral robótica + QT-RDT (116) vs. Cirugía convencional (42) Disease free survival Locorregional control

Disease free survival Extensión extracapsular

Retrospectivo 291 pacientes Estadios I y II orofaringe HPV + sin factores de mal pronóstico RDT + Cetuximab podría ser una opción válida

No hay diferencias de manejo en la población HPV+, Retrospectivo con 437 pacientes No hay diferencias de manejo en la población HPV+, Con una tendencia a realizar más tratamientos conservadores

FACTORES A CONSIDERAR Eficacia Toxicidad Supervivencia global. Supervivencia libre de recaída. Tasa de respuestas: preservación de órgano Toxicidad Aguda Tardía. Calidad de vida: órgano funcional QUIMIO-RADIOTERAPIA CON CISPLATINO DESINTENSIFICACIÓN TRATAMIENTO EN HPV +???