Sistema Regional de Cooperación para la Vigilancia de la Seguridad Operacional Gestión del riesgo asociado a la fatiga.

Contenido Principios de gestión del riesgo Gestión del riesgo de seguridad operacional relacionado con la fatiga Métodos de identificación de peligros Fuentes de identificación de peligros Procesos de identificación de peligros Mitigación del riesgo Ejercicios Conclusiones

Principios de gestión del riesgo Todo sistema es inherentemente vulnerable a la seguridad Las vulnerabilidades del sistema se describen en términos de: Peligros - Consecuencias - Riesgos Peligro: Condición u objeto que entraña la posibilidad de causar un incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo.

Gestión del riesgo de seguridad operacional relacionado con la fatiga f) El cumplimiento de los reglamentos prescriptivos sobre limitaciones horarias de 211.391 a), no exime al ATSP de la responsabilidad de gestionar sus riesgos, incluidos los riesgos asociados a la fatiga, utilizando su SMS. g) Cuando el ATSP implante un FRMS para gestionar los riesgos de seguridad operacional relacionados con la fatiga en una parte o en todos sus servicios de control de tránsito aéreo conforme a 211.391 b), el proveedor debe implementar los procesos adecuados para integrar funciones del FRMS con las otras funciones de gestión de la seguridad operacional.

Gestión del riesgo de seguridad operacional relacionado con la fatiga COMPONENTE 2: GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL 9.4.1 Los proveedores de servicios deberían asegurar que están gestionando sus riesgos de seguridad operacional. Este proceso se conoce como gestión de riesgos de seguridad operacional (SRM), y comprende la identificación de peligros, la evaluación de riesgos de seguridad operacional y la mitigación de dichos riesgos. 9.4.2 El proceso de SRM identifica sistemáticamente los peligros que existen en el contexto de la entrega de sus productos o servicios. Puede que los peligros sean resultado de los sistemas que son deficientes en su diseño, función técnica, interfaz humana o interacciones con otros procesos y sistemas. Doc. 9854 4ta edición

Identificación de peligros Métodos Proactiva (Predictiva). Este proceso identificará los peligros asociados a la fatiga mediante el examen de la programación de horario de los controladores de tránsito aéreo, teniendo en cuenta factores que se sabe que repercuten en el sueño y la fatiga y sus efectos en el desempeño. Los elementos de análisis pueden incluir, entre otros, lo siguiente: experiencia operacional en los servicios de tránsito aéreo o en la industria y datos recopilados en tipos de operaciones similares con trabajo de turnos u operaciones las 24 horas del día; prácticas de programación de horario basadas en hechos; y modelos biomatemáticos. notificación, por el individuo, de los riesgos asociados a la fatiga;

Identificación de peligros Métodos encuestas sobre la fatiga; datos pertinentes sobre el desempeño de los controladores de tránsito aéreo; bases de datos de seguridad operacional y estudios científicos disponibles; seguimiento y análisis de las diferencias entre las horas previstas de trabajo y las horas de trabajo reales; y observaciones durante las operaciones normales o evaluaciones especiales.

Identificación de peligros Métodos Reactivo. Este proceso identificará la contribución de los peligros asociados a la fatiga en los informes y sucesos relacionados con posibles consecuencias negativas para la seguridad operacional, a fin de determinar cómo podría haberse minimizado el impacto de la fatiga. Este proceso podrá iniciarse, como mínimo, a raíz de uno de los motivos que se indican a continuación: informes sobre fatiga; informes confidenciales; informes de auditoría; y incidentes.

Identificación de peligros Fuentes Fuentes para la identificación de peligros Existen varias fuentes para la identificación de peligros, tanto internas como externas a la organización. Entre algunas fuentes internas figuran: Observación normal de las operaciones; se aplican técnicas de observación para el seguimiento de las operaciones y actividades cotidianas (NOSS). Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria de seguridad operacional; brinda a todos, incluyendo el personal de organizaciones externas, oportunidades para notificar a la organización peligros y otros problemas de seguridad operacional.

Identificación de peligros Fuentes Auditorías; pueden utilizarse para identificar peligros en la tarea o proceso que se está auditando. Investigaciones de la seguridad operacional del proveedor de servicios; peligros identificados en investigaciones internas de la seguridad operacional y notificaciones de seguimiento sobre accidentes/incidentes. ¿Qué otras fuentes de identificación de peligros relacionados a la fatiga podemos identificar?

Identificación de peligros Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria Fuentes para la identificación de peligros Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria de seguridad operacional: Una de las fuentes principales para la identificación de peligros relacionados a la fatiga. El sistema voluntario proporciona un canal adicional de notificación de posibles problemas de seguridad operacional como peligros, cuasi colisiones o errores. Es importante que los proveedores de servicios brinden adecuadas protecciones para alentar a las personas a que notifiquen lo que han visto o experimentado. Los sistemas de notificación voluntaria de seguridad operacional deberían tener carácter confidencial.

Identificación de peligros y gestión del riesgo Proceso Control y mitigación de los riesgos Si, aceptar los riesgos No, tomar medidas para reducir los riesgos a un nivel aceptable Evaluación y tolerabilidad de los riesgos ¿Son aceptables los riesgos evaluados y están dentro de los criterios de rendimiento en materia de seguridad operacional Gravedad del análisis de riesgos Evalúa la gravedad de las consecuencias (si llegan a ocurrir) Probabilidad de análisis de riesgos Analiza la probabilidad de que ocurra consecuencias Identifica los peligros Equipo, procedimientos, organización, etc.

Mitigación del riesgo Mitigación de los riesgos El proveedor de servicios de tránsito aéreo elaborará e implantará procedimientos de mitigación de los riesgos asociados a la fatiga que permitan: seleccionar las estrategias de mitigación apropiadas; implementar estrategias de mitigación; y vigilar la aplicación y eficacia de las estrategias.

Mitigación del riesgo Los riesgos de seguridad operacional deben gestionarse a un nivel aceptable mitigándolos mediante la aplicación de adecuados controles de riesgos de seguridad operacional. El nivel de riesgo de seguridad operacional puede disminuirse mediante la reducción de la gravedad de las posibles consecuencias, la probabilidad de que el suceso ocurra o la reducción de la exposición a ese riesgo de seguridad operacional. Es más sencillo y más común reducir dicha probabilidad que reducir la gravedad.

Mitigación del riesgo Probabilidad Probabilidad del riesgo de seguridad operacional La probabilidad del riesgo de seguridad operacional se define como la probabilidad de que pueda suceder una consecuencia o un resultado de seguridad operacional. Un suceso se considera previsible si cualquier persona razonable podría haber esperado que sucediera dicho tipo de suceso en las mismas circunstancias. Es imposible identificar todos los peligros concebibles o teóricamente probables. Por lo tanto, se requiere un buen juicio para determinar un nivel de detalle apropiado en la identificación de los peligros.

Mitigación del riesgo Probabilidad Tabla de probabilidad del riesgo

Mitigación del riesgo Gravedad El siguiente paso es evaluar la gravedad del riesgo de seguridad operacional teniendo en cuenta las posibles consecuencias relacionadas con el peligro. La gravedad del riesgo de seguridad operacional se define como el grado de daño que puede suceder razonablemente como consecuencia o resultado del peligro identificado. Se debería tener en cuenta: Muertes o lesiones graves que podrían ocurrir como resultado de los daños sufridos por el ATS que afecten adversamente la gestión de la separación de aeronaves; o afecten adversamente la capacidad de aterrizaje o despegue. La evaluación de la gravedad debería considerar todas las posibles consecuencias relacionadas con un peligro, teniendo en cuenta la peor condición previsible.

Mitigación del riesgo Gravedad Gravedad Significado Valor Catastrófico Aeronave o equipo destruidos • Varias muertes A Peligroso Gran reducción de los márgenes de seguridad operacional, estrés físico o una carga de trabajo tal que ya no se pueda confiar en que el personal de operaciones realice sus tareas con precisión o por completo • Lesiones graves • Daños importantes al equipo B Grave Reducción importante de los márgenes de seguridad operacional, Incidente grave • Lesiones a las personas C Leve Molestias • Limitaciones operacionales • Uso de procedimientos de emergencia • Incidente leve D Insignificante Pocas consecuencias E

Tolerabilidad del riesgo Mitigación del riesgo Tolerabilidad del riesgo El índice de riesgo de seguridad operacional se crea mediante la combinación de resultados de las evaluaciones de probabilidad y gravedad. Las respectivas combinaciones de gravedad/probabilidad se presentan en la matriz de evaluación de riesgos de seguridad operacional. La matriz se aplica para determinar la tolerabilidad del riesgo de seguridad operacional.

Tolerabilidad del riesgo Mitigación del riesgo Tolerabilidad del riesgo

Tolerabilidad del riesgo Mitigación del riesgo Tolerabilidad del riesgo

Mitigación del riesgo Ejercicio Ejercicio En un reporte voluntario realizado por un controlador de una torre de control de aeródromo, informo lo siguiente: Reporte: Autorice al aterrizaje a la aeronave AVIANCA 090, sin recordar que minutos antes había autorizado el cruce de la pista activa a una aeronave Cessna 172 de la escuela de aviación que queda en el lado oeste de la pista, me percate de esta situación hasta la 172 llamo para informar que estaba abandonando la pista, no sucedió ningún evento de seguridad, creo que la situación se debe a que tengo varias noches de no poder dormir por un medicamento que estoy tomando que me ha quitado el sueño.

Mitigación del riesgo Ejercicio Ejemplo Cual es el peligro: Cual fue el riesgo: Cual fue la probabilidad: Cual es el índice de riesgo:

Mitigación del riesgo Ejercicio Ejercicio https://www.youtube.com/watch?v=JrQwOvsQjkA Después de la investigación del evento se determino que el controlador había perdido la conciencia situacional en su trabajo, y que aunque tenia una programación normal de turnos de trabajo informó que desde que la carretera que utiliza para dirigirse del trabajo a su hogar (viceversa) esta en construcción, el trayecto le toma una hora adicional por cada tramo, por lo el tiempo total de desplazamiento paso de dos horas a cuatro horas, por lo que ahora esta descansando mucho menos, adicional al estrés que le provoca el trayecto de su hogar al trabajo y viceversa.

Mitigación del riesgo Ejercicio Ejemplo Cual es el peligro: Cual fue el riesgo: Cual fue la probabilidad: Cual es el índice de riesgo: Medidas de mitigación:

Conclusiones El ATSP debe gestionar los riesgos relacionados a la fatiga con los procesos del SMS. Aunque se hayan establecido limites prescriptivos o el FRMS siempre habrán peligros (riesgos asociados) dentro del sistema que es necesario gestionar. Es indispensable establecer un sistema de reporte voluntario y obligatorio adecuado como método principal de recopilación de información relacionada la fatiga. Debería de integrarse dentro del SMS del ATSP lo relacionado a la gestión del riesgo relacionado a la fatiga.

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