PARKINSONISMOS Dr José A. Bueri Servicio de Neurología Hospital Universitario Austral Pilar Provincia de Buenos Aires ARGENTINA

Causas de Sindromes Parkinsonianos Enfermedad de Parkinson Parálisis Supranuclear Progresiva Atrofias Multisistémicas Forma Parkinsoniana Forma Cerebelosa Enfermedad de Cuerpos de Lewy Degeneración Corticobasal Parkinsonismo-Demencia-ELA de Guam Enfermedades por Priones Parkinsonismo Vascular Parkinsonismo Infeccioso Parkinsonismo inducido por Fármacos Parkinsonismo Tóxico Parkinsonismo Secundario a Enfermedades Neurodegenerativas Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Asociada a Pantotenato-kinasa (PANK)

PARKINSONISMOS ATIPICOS *Banderas Rojas: -Pobre o nula respuesta a levodopa -Trast. del equilibrio precoz -Demencia/Alucinaciones precoces -Parkinsonismo de mitad inferior del cuerpo -Disartria/Disfagia precoz -Disautonomía importante precoz -Signos cerebelosos, piramidales, parietales, MNI, afasia -Distonía (retro o anterocolis) -Mioclonus

PARKINSONISMOS ATIPICOS *Banderas Rojas: -Oftalmoparesis vertical -Progresión Rápida -Comienzo Simétrico -Ausencia de Temblor -Parálisis Pseudobulbar -Manos frías/azules -Palilalia/Ecolalia -Estridor

ATROFIAS MULTISISTEMICAS -Cerca del 15% de parkinsonismos *Atrofias Multisistémicas *Parálisis Supranuclear Progresiva *Degeneración Corticobasal

ATROFIAS MULTISISTEMICAS Enfermedades Neurodegenerativas progresivas con parkinsonismo, cerebelopatía, piramidalismo y fallo autonómico Formas clínicas: AMS-parkinsonismo AMS-cerebelosa Criterios diagnósticos: -Fallo autonómico: Hipotensión Ortost, Incont. Urinaria, Impotencia -Parkinsonismo: Bradicinesia + uno o > de entre Rigidez, Temblor o Inestabilidad Postural -Disfunción Cerebelosa: Ataxia de marcha + uno o > de disartria atáxica, ataxia de miembros, o nistagmus sostenido en mirada -Piramidalismo: Hiperreflexia con Babinski

ATROFIAS MULTISISTEMICAS Criterios diagnósticos de AMS: -Definida: confirmada por AP: presencia de inclusiones gliales citoplasmáticas con alfa-sinucleina + cambios degenerativos en estructuras nigroestriadas u olivopontocerebelosas -Probable: Fallo Autonómico rigurosamente definido + Parkinsonismo con pobre respuesta a Levodopa, o Cerebelopatía -Posible: parkinsonismo o ataxia cerebelosa + por lo menos un aspecto sugestivo de fallo autonómico + otra característica anormal clínica o imagenológica

ATROFIAS MULTISISTEMICAS Diagnóstico Diferencial Principal: Enfermedad de Parkinson Criterios de exclusión para AMS: -Historia: Comienzo antes de los 30 años, Antecedentes Familiares, Enfermedad Sistémica u otra causa identificable, Alucinaciones de origen no farmacológico -Examen: Demencia por DSM IV, parálisis supranuclear de mirada, Disfunción focal cortical (afasia, mano ajena, parietal) -Laboratorio: Evidencia metabólica, genética o por imágenes de causa alternativa

Parálisis Supranuclear Progresiva Enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski -Trastorno degenerativo progresivo con parkinsonismo, trastorno supranuclear de la mirada, inestabilidad postural y deterioro cognitivo -Distonía axial, piramidalismo, signos cerebelosos -Anatomía Patológica: Tauopatía. Pérdida neuronal y gliosis en C Estriado, G Pálido, N Subtalámico, S Nigra, Complejo Oculomotor, Corteza Prefrontal, base de Protuberancia, Sust Gris Periacueductal. -Ovillos Neurofibrilares

Criterios Diagnósticos para PSP (NINDS-SPSP) -Trastorno progresivo de comienzo >40 años -Posible: Parálisis Supranuclear Vertical o Enlentecimiento de sacadas verticales e inestabilidad postural con caidas de <1 año del comienzo -Probable: Parálisis Supranuclear Vertical e inestabilidad postural con caidas <1 años del comienzo -Definida: Todos los criterios para Posible o Probable y confirmacion histopatológica por autopsia -Diagnóstico Diferencial Principal: Enf de Parkinson

Degeneración Corticobasal -Trastorno degenerativo progresivo con parkinsonismo y apraxia ideomotriz asimétricas -Alteraciones del equilibrio, disartria/disfagia, piramidalismo, distonía, temblor, trastornos oculares supranucleares, mioclonías, deterioro cognitivo -Anatomía Patológica: atrofia cortical frontoparietal asimétrica, pérdida neuronal cortical y en Sust Nigra, neuronas corticales abalonadas con acromasia

Criterios Propuestos para Degeneración Corticobasal (Lang y col.) -Inclusión: Rigidez + un signo cortical (apraxia, deficit sensitivo cortical, mano ajena) o Rigidez asimétrica, distonía y mioclonus focal reflejo -Exclusión: Demencia precoz, Parálisis de Mirada Vertical temprana, Temblor de Reposo, Disautonomía severa, Respuesta sostenida a levodopa, Lesiones en Imágenes indicando otro diagnóstico

PARKINSONISMOS ATIPICOS -No existe cura aún para estas enfermedades -Naturaleza Multisistémica de patología -Ausencia de tratamiento efectivo -Empirismo -Problemas en común -Manejo sintomático de cada problema -Identificar principales trastornos y tratar de controlarlos

PARKINSONISMOS ATIPICOS Estrategias de Manejo Existen tratamientos efectivos para muchos de los problemas que padecen los pacientes con Parkinsonismos Atípicos Trastornos: - Motores - Marcha - Oculares - Fonodeglutorios - Cognitivos/Psiquiátricos - Sueño - Autonómicos

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS MOTORES: -Más difíciles de controlar que en EP -Patología abarca a múltiples áreas motrices -Beneficio con Kinesio y Fisioterapia -Utensilios (teclados, lapiceras) -Ataxia (Propranolol, Isoniazida, Colinérgicos) -Espasticidad (baclofen, tizanidina, toxina botulínica)

PARKINSONISMOS ATIPICOS Poca utilidad de fármacos -LEVODOPA -30-40% de pacientes con AMS responden, pero en forma transitoria o atípica (diskinesia orofacial sin beneficio motor, falta de respuesta motora corta) -PSP responden poco o nada -DCB tiene la menor respuesta

PARKINSONISMOS ATIPICOS OTROS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: *Distonía: Blefaroespasmo Toxina Botulínica Distonia apendicular Torticolis Fármacos son poco útiles *Mioclonus: Clonazepam o Valproato *Temblor cinético: Primidona, Propranolol, Gabapentin

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS DE MARCHA: *Freezing: Claves visuales, Ritmos auditivos *Pérdida de Equilibrio: Calzado adecuado, Bastones, Andadores, Barras en sitios estratégicos, Luces nocturnas. Evaluación del medio por Terapista Ocupacional TRASTORNOS OCULARES: *Parálisis supranuclear: Lentes prismáticas *Blefaroespasmo y Apraxia palpebral: Toxina Botulínica. Cirugía. *Sequedad ocular: colirios de lágrimas artificiales

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS FONODEGLUTORIOS: *Disartria, Hipofonía: Terapia Fonoaudiológica, Amplificadores de voz, Escritura con aparatos *Estridor nocturno: CPAP. Traqueostomía *Sialorrea: Anticolinérgicos, Tricíclicos, Sulfato de Atropina en gotas s/l, Toxina Botulínica en glándulas parótidas y submaxilares, Radioterapia *Cuidado Dental: Cepillo dental eléctrico, Dentista *Disfagia: Estrategias posturales, alimentos blandos, terapias fonoaudiológicas, Técnica de Lee-Silverman Sonda NG, Gastrostomía *Desnutrición: Nutricionista

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS COGNITIVOS/PSIQUIATRICOS: *Demencia: PSP y DCB >AMS Descartar causas tratables Inhibidores de Colinesterasa o Memantine *Depresión: Subdiagnosticada ISRS, Tricíclicos, Psicoterapia

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS DEL SUEÑO: -Comunes. Fragmentación del sueño, Somnolencia, Trast Sueño REM, Estridor laríngeo, Apneas -Identificación de problemas (depresión, trast. urinarios) -Higiene del sueño -Hipnóticos no benzodiazepínicos, Clonazepam, Melatonina, Hipnóticos benzodiazepínicos, CPAP

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS AUTONOMICOS: Frecuentes AMS >PSP, DCB *Hipotensión Ortostática: Reducir o eliminar diuréticos/antihipertensivos -Posición de Fowler, Ingesta de sal y líquidos, evitar calor y ejercicio prolongado, medias elásticas, incorporarse por etapas, comidas pequeñas -Fármacos para Hipotensión Ortostática: Midodrine, Fludrocortisona, Propranolol, Desmopresina, Indometacina, Riluzole, Piridostigmina

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS AUTONOMICOS: *Trastornos Gastrointestinales: AMS > PSP/DCB *Gastroparesis: Evitar Anticolinérgicos, Comidas poco voluminosas y frecuentes, Domperidona *Constipación: Evitar Anticolinérgicos, Líquidos abundantes, Dieta con fibras, Lubricantes intestinales, Laxantes, Enemas

PARKINSONISMOS ATIPICOS TRASTORNOS AUTONOMICOS: *Trastornos Génitourinarios: AMS > PSP/DCB -Disfunción urinaria: Descartar infección Vejiga hiper o hipotónica? Estudios urológicos -Hiperreflexia Oxibutinina, Tolterodina Toxina Botulínica en detrusor -Hiporreflexia Terazosina, Doxazosina, Tamsulosina, Cateterización Intermitente *Disfunción Sexual: Multifactorial Tratamientos: Sildenafil, Vardenafil, Tadalifil -No hay tratamiento efectivo para trastornos eyaculatorios

PARKINSONISMO VASCULAR Frecuente. Sindrome akineto-rígido bilateral, con mayor compromiso de mitad inferior del cuerpo. A veces, temblor de reposo Compromiso de la marcha y equilibrio. No respuesta a levodopa Causa: Estado multi-infarto cerebral, infarto único nígrico, estriatal o talámico. Enfermedad de Binswanger. Confusión frecuente entre PV y EP TAC de cerebro o RMN imprescindibles para el diagnóstico Tratamiento: prevención de factores de riesgo vascular. Los antiparkinsonianos no suelen ser útiles. Es lícito hacer una prueba con dosis bajas de levodopa.

PARKINSONISMO FARMACOLOGICO Causa frecuente de parkinsonismo secundario Factores de riesgo: edad, sexo femenino, demencia, infección por HIV Los fármacos que con mayor frecuencia ocasionan parkinsonismo farmacológico son los neurolépticos. Esto se debe a su capacidad de bloquear los receptores dopaminérgicos estriatales, aunque hay estudios que mostraron neurotoxicidad in vitro En el caso de otras drogas, como los bloqueantes cálcicos, es posible que haya mecanismos presinápticos involucrados. Hay un largo listado de drogas capaces de producir parkinsonismo

PARKINSONISMO FARMACOLOGICO •Neurolépticos •5-Fluorouracilo •Difenilhidantoina .Bloqueantes Cálcicos •Procaina •Amiodarona •Meperidina •Sertralina •Piridostigmina •Fluoxetina •Trazodona •Amoxapina •Valproato •Reserpina •Litio •Tetrabenazina •Interferón alfa •Alfa-metil-dopa Amfotericina B •Captopril .Diazepam •Cefaloridina •Metoclopramida •Cimetidina •Sulpirida •Ciclosporina  •Citosinarabinósido .Pentoxifilina .Metoclopramida .Cloroquina

PARKINSONISMO FARMACOLOGICO Cuadro clínico muy similar al de EP, progresión más rápida Cuadro acinético-rígido simétrico (no siempre) Temblor de reposo menos frecuente que en EP Respuesta a levodopa pobre o nula La coexistencia de otros movimientos anormales acompañando al parkinsonismo ayuda al diagnóstico: 1) síndrome del conejo (temblor que afecta labios y boca) 2) acatisia 3) discinesia tardía 4) distonía tardía

PARKINSONISMO FARMACOLOGICO -Tratamiento: Suspender droga causante Si son necesarios neurolépticos, recurrir a neurolépticos atípicos -Anticolinérgicos pueden ser beneficiosos como tratamiento sintomático (evitar en dementes o muy ancianos) Alternativa: Amantadina Evolución buena en la mayoría de casos, una vez que se suspende el fármaco causante