ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) TRASTORNOS de la ALIMENTACIÓN

ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA A norexia A norexia A delgazamiento A delgazamiento A menorrea A menorrea A lteración del esquema corporal A lteración del esquema corporal Rozados, Lopez Mato 85 A norexia A norexia A delgazamiento A delgazamiento A menorrea A menorrea A lteración del esquema corporal A lteración del esquema corporal Rozados, Lopez Mato 85

BULIMIA NERVIOSA C ompulsiones C ompulsiones C omilonas C omilonas C ontrol excesivo de peso C ontrol excesivo de peso C atarsis autoinducidas C atarsis autoinducidas Lopez Mato, 87

OBESIDAD O rexia aumentada O rexia aumentada O lvido de control de peso O lvido de control de peso O cultamiento de ingesta real O cultamiento de ingesta real O stracismo social (imagen ideal cultural) O stracismo social (imagen ideal cultural) Lopez Mato, 02 Lopez Mato, 02

ANOREXIA NERVIOSA AubrimontAnorexia psicopática BabinskiPartenoanorexia DecourtCaquexia psicoendócrina DelayEndocrinoneurosis juvenil Lasegue Anorexia histérica KretschmerDistrofia puberaria ANOREXIA NERVIOSA AubrimontAnorexia psicopática BabinskiPartenoanorexia DecourtCaquexia psicoendócrina DelayEndocrinoneurosis juvenil Lasegue Anorexia histérica KretschmerDistrofia puberaria

ANOREXIA NERVIOSA Lafora Anorexia psicógena Lopez Ibor Anorexia por falla de asunción del rol psicosexual adulto Yaryura-Tobias Espectro TOC. Dismorfofobia Marquez Síndrome de Disorexia Central Lopez Mato Histeria Adiposo-gastrointestinal

SACIEDAD : SACIEDAD : Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. SACIACIÓN: SACIACIÓN: Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Lopez Mato, 85 Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Lopez Mato, 85 SACIEDAD : SACIEDAD : Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. SACIACIÓN: SACIACIÓN: Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Lopez Mato, 85 Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Lopez Mato, 85

LA AN ES POR EXCESO DE SACIEDAD LA AN ES POR EXCESO DE SACIEDAD LA BN ES POR FALTA DE SACIACION LA BN ES POR FALTA DE SACIACION LA OBESIDAD ES POR FALTA DE SACIEDAD Y FALTA DE SACIACION LA OBESIDAD ES POR FALTA DE SACIEDAD Y FALTA DE SACIACION

SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD NoradrenalinaSerotonina CRH Gaba Calcitonina Neuropéptido Y-YY Leptinas Prostaglandinas Dinorfinas Galanina Dopamina Alimentos de alto valor hidrocarbonado Alimentos de alto valor lipídico Alimentos de alto palatibilidad – – – – Lopez Mato, A (ipbi) 1998 Sistema de Saciedad Periférica Co-moduladores Hormonales Inhibidores CCK Glucagon Somatostatina Estimulantes Insulina GastrinaHormonas Tiroideas Corticosteroides Hormonas Tiroideas

LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS YIN Noradrenalina Noradrenalina NP Y NP Y AGRP AGRP Agouti Agouti GHrelina GHrelinaYANG Serotonin Serotonin CRH CCK CRH CCK Leptina Leptina CART CART MSH MSH NP 336 NP 336

FUNCIONES DE CRH Induce el clivaje enzimático de la POMC Induce el clivaje enzimático de la POMC Suprime el apetito (receptor ventromedial y no MCR4) Suprime el apetito (receptor ventromedial y no MCR4) Disminuye producción ácido Clorhídrico y vaciamiento gástrico Disminuye producción ácido Clorhídrico y vaciamiento gástrico Inhibe la reproducción y el apetito sexual Inhibe la reproducción y el apetito sexual Produce aversión Produce aversión Aumenta la agresión Aumenta la agresión Disminuye el tiempo de sueño Disminuye el tiempo de sueño Actúa estimulando SS e inhibiendo el SPS Actúa estimulando SS e inhibiendo el SPS Causa síntomas depresivos en monos ipbi, 96 Causa síntomas depresivos en monos ipbi, 96

CRH en Psiquiatría Aumenta la ansiedad y el temor Aumenta la ansiedad y el temor Aumenta la performance cognitiva Aumenta la performance cognitiva Elevado en LCR en depresión y ansiedad Elevado en LCR en depresión y ansiedad Aumenta en anorexia nerviosa Aumenta en anorexia nerviosa Disminuido en cerebro de pacientes con demencia Disminuido en cerebro de pacientes con demencia

LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS YIN Noradrenalina Noradrenalina NP Y NP Y AGRP AGRP Agouti Agouti GHrelina GHrelinaYANG Serotonin Serotonin CRH CCK CRH CCK Leptina Leptina CART CART MSH MSH NP 336 NP 336

LEPTINAS Disminuye la ingesta de calorías Disminuye la ingesta de calorías Aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la actividad física Aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la actividad física Da pérdida de peso (40 % en 33 días) Da pérdida de peso (40 % en 33 días) Disminuye la masa adiposa Disminuye la masa adiposa Disminuye la glucemia y la insulinemia Disminuye la glucemia y la insulinemia Estimulante del eje gonadal Estimulante del eje gonadal Esteroidogénesis y maduración oocítica Esteroidogénesis y maduración oocítica Leptinoresistencia en obesos Leptinoresistencia en obesos Lopez Mato (ipbi,) 1998

LEPTINAS Y ANOREXIAS Leptinas en normales: /- 6.9 ng/ml Leptinas en normales: /- 6.9 ng/ml Leptinas en Anorexia: /- 1.6 ng/ml Leptinas en Anorexia: /- 1.6 ng/ml Eckeret. J Clin End Metab, 98 Leptinas menor 1.85 ng/ml: amenorrea Leptinas menor 1.85 ng/ml: amenorrea Kopp. Mol Psychiatry, 97 Leptinas menor 1.85 ng/ml: amenorrea con disminución de LH. Leptinas menor 1.85 ng/ml: amenorrea con disminución de LH. Ziegler. Mol Psychiatry, 99 Ziegler. Mol Psychiatry, 99 Relación estrecha entre leptinas y BMI. Relación estrecha entre leptinas y BMI. Con la mejoría, aumento de ambos. Kopp. Horm Metab, 98 Leptinas en starvation proporcionales a IGF-I. Leptinas en starvation proporcionales a IGF-I. Eckeret. J Clin End Metab 98 Eckeret. J Clin End Metab 98

LEPTINASLEPTINAS

LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS YIN Noradrenalina Noradrenalina NP Y NP Y AGRP AGRP Agouti Agouti GHrelina GHrelinaYANG Serotonin Serotonin CRH CCK CRH CCK Leptina Leptina CART CART MSH MSH NP 336 NP 336

NEUROPÉPTIDO Y Regulador aumento apetito (HC) Regulador aumento apetito (HC) Disminución del consumo energético Disminución del consumo energético Disminución del AMPc Disminución del AMPc Acción ansiolítica endógena Acción ansiolítica endógena Acción anticonvulsivante Acción anticonvulsivante Potenciador acción vasoconstrictora de NA Potenciador acción vasoconstrictora de NA Inhibición de GnRH Inhibición de GnRH Disminución secreción insulínica (parácrina) Disminución secreción insulínica (parácrina) Inhibe anorexia por IFN alfa (caquexias sist) Inhibe anorexia por IFN alfa (caquexias sist) Lopez Mato (ipbi) 1998, 2002

NEUROPEPTIDOSYNEUROPEPTIDOSY

LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS YIN Noradrenalina Noradrenalina NP Y NP Y AGRP AGRP Agouti Agouti GHrelina GHrelinaYANG Serotonin Serotonin CRH CCK CRH CCK Leptina Leptina CART CART MSH MSH NP 336 NP 336

SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Leptinas vs NP-Y Agouti y AGRP GhRelinas (estómago) vs NP336 (intestino) + = MCR4 – Lopez Mato (ipbi) 2002 CART y Alfa MSH

ENDOCANABINOIDES refuerzo positivo de ingesta (incentivo) CB1 OPIOIDES Mantenimiento de ingesta (consumo) Lopez Mato, Beretta 2006

ingesta Intestinodelgado Oleiletanolamida (análogo que (análogo que no activa CB1) no activa CB1) Fibras vagales Núcleo paraventricular Núcleo del tracto solitario ANOREXIGENO Lopez Mato A, Beretta P OEA

OEAAEA ingesta -+ Regulados por la ingesta Parte de sistema sensor de saciedad Lopez Mato, Beretta 2006 CANNABINOIDES

LA ENERGIA DE LOS OPUESTOS YINNoradrenalinaCorticostatinas NP Y AGRPAgoutiGhrelina Anadamida CB1 YANG YANGSerotonina CRH CCK LeptinaCART MSH MSH NP 336 OEA PPAR Lopez Mato, 2006 SNCSNC SNC-VMGint.SNC-VMGint. AN-adipocitoAN-adipocito MCR4 hipot.MCR4 hipot. MCR4 hipotMCR4 hipot GintGint SNP-adipocitoSNP-adipocito

SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Lopez Mato (ipbi) Sistema de Saciedad Periférica Co-moduladores Hormonales CCK Glucagon Amilina Incretinas (GIP,GLP1,GLP2 Insulina GHrelinas Gastrina Hormonas Tiroideas Corticosteroides GH Adipohormonas Somatostatina

TEJIDO ADIPOSO Homeostasis energética Homeostasis energética (constituye el mejor depósito de energía sin agua) Almohadilla y relleno Almohadilla y relleno Aislación térmica Aislación térmica (UCP, prot. desacopladora productora de calor) Organo endócrino necesario Organo endócrino necesario (ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad, regulación metabolismo glucosa, función tiroidea) Homeostasis energética Homeostasis energética (constituye el mejor depósito de energía sin agua) Almohadilla y relleno Almohadilla y relleno Aislación térmica Aislación térmica (UCP, prot. desacopladora productora de calor) Organo endócrino necesario Organo endócrino necesario (ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad, regulación metabolismo glucosa, función tiroidea) Lopez Mato (Ipbi) 98

EL ADIPOCITO (I) Sintetiza o modula : Estrógenos Estrógenos Proteína estimulante de la acilación (ASP) Proteína estimulante de la acilación (ASP) (acción lipogénica sobre TG, estimulada por insulina) (acción lipogénica sobre TG, estimulada por insulina) Inhibidor del activador del plasminógeno I Inhibidor del activador del plasminógeno I Angiotensinógeno (HTA en obesidad?) Angiotensinógeno (HTA en obesidad?) Leptinas (feedback HHG y factor saciógeno) Leptinas (feedback HHG y factor saciógeno) Adiponectina Adiponectina (antiinflamatoria y elevación en la sensibilidad insulínica) (antiinflamatoria y elevación en la sensibilidad insulínica) TNF alfa (lipólisis) TNF alfa (lipólisis) Sintetiza o modula : Estrógenos Estrógenos Proteína estimulante de la acilación (ASP) Proteína estimulante de la acilación (ASP) (acción lipogénica sobre TG, estimulada por insulina) (acción lipogénica sobre TG, estimulada por insulina) Inhibidor del activador del plasminógeno I Inhibidor del activador del plasminógeno I Angiotensinógeno (HTA en obesidad?) Angiotensinógeno (HTA en obesidad?) Leptinas (feedback HHG y factor saciógeno) Leptinas (feedback HHG y factor saciógeno) Adiponectina Adiponectina (antiinflamatoria y elevación en la sensibilidad insulínica) (antiinflamatoria y elevación en la sensibilidad insulínica) TNF alfa (lipólisis) TNF alfa (lipólisis) Lopez Mato (Ipbi) 98

EL ADIPOCITO (II) Sintetiza o modula: GH (por síntesis de IGF-I) GH (por síntesis de IGF-I) IL-6 (en relación a la masa grasa visceral) IL-6 (en relación a la masa grasa visceral) Receptor del activador peroxisoma proliferante gamma - PPARgamma - Receptor del activador peroxisoma proliferante gamma - PPARgamma - (maduración de adipocitos y sensibilidad a la insulina) Resistina (insulino resistencia en roedores) Resistina (insulino resistencia en roedores) Metalotioneina (capacidad antioxidante) Metalotioneina (capacidad antioxidante) Factor agouti Factor agouti Vitamina D Vitamina D Sintetiza o modula: GH (por síntesis de IGF-I) GH (por síntesis de IGF-I) IL-6 (en relación a la masa grasa visceral) IL-6 (en relación a la masa grasa visceral) Receptor del activador peroxisoma proliferante gamma - PPARgamma - Receptor del activador peroxisoma proliferante gamma - PPARgamma - (maduración de adipocitos y sensibilidad a la insulina) Resistina (insulino resistencia en roedores) Resistina (insulino resistencia en roedores) Metalotioneina (capacidad antioxidante) Metalotioneina (capacidad antioxidante) Factor agouti Factor agouti Vitamina D Vitamina D Lopez Mato (Ipbi) 98

MALNUTRICIÓN POR STRESS O ANOREXIA Disminución en la masa adiposa Disminución de las leptinas (Señal entre ambos sistemas) Acción sobre hipotálamo GONADAL Disminución de la reproducción HIPOGONADISMO HIPOADIPOSO (hipoleptinémico)

PREPUBERALADULTOPREPUBERALADULTO

Amenorrea Hipotalámica ANOREXIA NERVIOSA Anorexia nerviosa tiene una alteración de la secreción pulsátil de LH Anorexia nerviosa tiene una alteración de la secreción pulsátil de LH Pierde patrón pulsátil o retorna al prepuberal Pierde patrón pulsátil o retorna al prepuberal REGRESIÓN ONTOGÉNICA A HIPOTÁLAMO PREPUBERAL NO ASUNCIÓN DEL ROL PSICOSEXUAL ADULTO NO ASUNCIÓN DEL ROL PSICOSEXUAL ADULTO López Mato, 95 López Mato, 95

AMENORREA HIPOTALÁMICA FUNCIONAL Melatonina nocturna IGF I y GH con IGFBP I T3, T4, T3 trucha Leptina, NPY ACTH, Cortisol y relación Cortisol/DHEA Encefalinas PRL (por DA, por inanición y por E) Alteración secundaria de tejido graso SAEGRE

OBJETIVOS de TRATAMIENTO OBJETIVOS de TRATAMIENTO Cambio de hábito alimenticio Cambio de hábito alimenticio Cambio de imagen corporal idealizada Cambio de imagen corporal idealizada Instaurar sistemas de control Instaurar sistemas de control Ejercicio físico pautado Ejercicio físico pautado

PAUTAS DE TRATAMIENTO Tratar patología física comórbida Tratar patología física comórbida Tratar patología psíquica comórbida Tratar patología psíquica comórbida - Depresión -TOC -Trastorno de personalidad Psicofármacos más psicoterapia Psicofármacos más psicoterapia Internación? Internación?

PAUTAS DE TRATAMIENTO Lo más importante es restaurar peso y prevenir starvation

Es necesaria la hospitalización cuando: - - Continúa pérdida de peso a pesar de tratamiento ambulatorio - - BMI menor de Arritmia cardíaca - - Depresión o TOC severo - - Ideación suicida - - Hipopotasemia - - Hipotensión no reversible

PAUTAS DE TRATAMIENTO Generalmente se gana de 1/2 a 1-semana Conductas se cambian recién en sem En la practica, internaciones son de 15 días Dieta inicial de no más de 1500 calorías para prevenir edema, vómito reflejo Aumento paulatino hasta 3500 calorías para vencer el nuevo onset tiroideo. Recaídas son frecuentes Bajo peso puede persistir años

WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders Preliminary Draft May 2009 Bailer, Ursula (Austria) Brambilla, Francesca (Italy) Bulik, Cynthia (USA) Cordas, Taki Athanasios (Brazil) Dardennes, Roland(France) De Zwaan, Martina (Germany) Fernandez-Aranda, Fernando (Spain) Fetissov, Serguei (France) Fichter, Manfred (Germany) Halmi, Katherine (USA) Hoek, Hans (Netherlands) Karwautz, Andreas (Austria) Kiriike, Nobuo (Japan) Lopez Mato, Andrea (Argentina) Mendonca Vilela, Joao Eduardo (Brazil) Mitchell, James (USA) Monteleone, Palmiero (Italy) Papezova, H. (Czech Republic) Rastam, Maria (Sweden) Rihmer, Zoltan (Hungary) Steiger, Howard (Canada) Stein, Daniel (Israel) Udristouiou Tudor (Rumania) Zechowski, Cezary (Poland) Chair: Kaye, Walter (USA) Co-Chair: Treasure, Janet (UK) Kasper, Siegfried (Austria) Secretary: Aigner, Martin (Austria) Members

PSICOTERAPIA Influencias vinculares negativas Amigos o familia que expresen admiración o envidia por la delgadez de la paciente Amigos o familia que expresen admiración o envidia por la delgadez de la paciente Instructores deportivos que exageren beneficios de la falta de grasa corporal Instructores deportivos que exageren beneficios de la falta de grasa corporal Mass media con cultura de delgadez como sinónimo de belleza y salud Mass media con cultura de delgadez como sinónimo de belleza y salud

Diet is die with a t MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

PARA AMPLIAR TEMA Endocannabinoides Endocannabinoides Nuevos y viejos péptidos en TA Nuevos y viejos péptidos en TA Trastornos de la alimentación Trastornos de la alimentación Curso de PNIE online I 2006 Curso de PNIE online I 2006 Curso de PNIE online II 2007 Curso de PNIE online II