H. Vall d’Hebron; ICO Girona; H. Sant Pau; H. Sant Joan de Reus Opinión sobre decisiones reproductivas en individuos que realizan un estudio genético de BRCA1/BRCA2 en una cohorte multicéntrica (IMASS) D.Fortuny, J. Balmaña, B.Graña, T. Ramón y Cajal, A. Torres, N. Gadea, C. López, A. Velasco, E. Darder, J. Brunet & grupo investigadores IMASS H. Vall d’Hebron; ICO Girona; H. Sant Pau; H. Sant Joan de Reus

Introducción (I) 5-10 % de las neoplasias de mama y ovario. Aumento de riesgo de cáncer en la vida adulta: Riesgo de CM: 65-80% a los 70 años. Riesgo de COv: 20-40% a los 70 años. A las personas portadoras se les aconseja un seguimiento de detección precoz del cáncer más intensivo o la opción de cirugía profiláctica de mama y ovario. La supervivencia de las personas con un cáncer de mama en estadío precoz está alrededor del 80-90%. La supervivencia del cáncer de ovario está muy limitada por la dificultad de un diagnóstico precoz. El riesgo de transmitir una mutación a la descendencia es del 50% Entre el 5 y el 10 % de los cánceres de mama y ovario están asociados a una predisposición hereditaria debido a una mutación germinal en los genes BRCA1/2. El sindrome de CMOH implica un aumento de reisgo de cáncer en la vida adulta. Se estima que el riesgo de desarrollar cáncder de mama a lo largo dela vida es del 65-80% y el riesgo de cancer de ovario es del 20-40%. A las personas portadoras de una mutación en BRCA1/2 se les aconseja un seguimiento de detección precoz del cáncer más intensivo que la población general i también existe la opción de una cirugía profiláctica de mama i/ovario. La supervivencia de las personas con un cáncer de mama en estadío precoz está alrededor del 800-90%. I la supervivencia del cáncer de ovario está muy limitada por la dificultad de un diagnóstico precoz.

Introducción (II) USA: El estudio genético de BRCA1/2 puede tener implicaciones en las decisiones reproductivas de los individuos: Mujeres portadoras o desconocedoras de su estatus genético expresaban una menor intención de tener hijos en comparación con mujeres no portadoras (OR 0.12) Reino Unido: El 75% de portadoras de mutación en BRCA1/2 opinaban que es aceptable ofrecer DGP en individuos afectos de CMOH, aunque sólo el 14% optaría por esta técnica En nuestro entorno no se dispone de datos sobre la opinión de decisiones reproductivas en portadores de BRCA1/2. Existe evidencia en la literatura que el estudio genético de BRCA1/2 puede tener implicaciones en las decisiones reproductivas de los indivudos. En estudio norteamericano las mujeres portadores o desonocedoras de su estatus genético expresaben una menor intención de tener hijos en comparación con mujres no portadoras. En otro estudio realiazado en el Reino Unido, donde recientemente se aprobó el uso del DGP para el sindrome de CMOH, se observó que el 75% de portadoras de mutación en BRCA1/2 opinaban que es aceptable ofrecer DGP en individuos afectos de CMOH, aunque sólo el 14% optaría por esta ténica. En nuestro entorno no se dispone de datos sobre la opinión de decisiones reproductivas en portadores de BRCA1/2. R.Smith et al, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; U. Menon et al, Human Reproduction 2007

Proyecto IMASS (IMpacto clínico del ASesoramiento/estudio genético) Estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal para analizar el impacto clínico del asesoramiento y estudio genético en los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. Subproyecto: Evaluar la opinión sobre decisiones reproductivas de los individuos que acuden para realizar un estudio genético de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. El proyecto IMASS es un estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal que analiza el impacto clínico del asesoramiento y estudio genetico en los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. Dentro de este proyecto se ha diseñado un subproyecto con el objectivo de evaluar la opinión sobre decisiones reproductias de los individuos que acuden para realizar un estudio genético de mutaciones en BRCA1 y BRCA2.

Pacientes y Métodos (I) 89 individuos que recibieron consejo genético en una unidad especializada en cáncer familiar y candidatos a análisis genético de BRCA1/BRCA2 Se excluyeron 12 individuos que no contestaron las preguntas relacionadas con decisiones reproductivas. Se administraron 2 cuestionarios auto-rellenables previos al estudio genético. Se recogieron los datos clínicos, demográficos, psicológicos y de opinión sobre decisiones reproductivas En este estudio se incluyeron ochenta y nueve personas que recibieron consejo genético en una de las 5 unidades especializadas en cáncer familiar que participan en el proyecto y que eran candidatos análisis genético de BRCA1/2 fueron reclutadas para el estudio. Doce individuos se excluyeron a causa de que no contestaron las preguntas relacionadas con decisiones reproductivas. Se administraron 2 cuestionarios auto-rellenables previos al estudio genético donde se recogían datos clínicos, demográficos, psicológicos y de opinión sobre decisiones reproductivas. (La recogida de información se realizó a través de dos cuestionarios auto-rellenables previos al estudio genético donde se recogían datos clínicos, demográficos, psicológicos y de opinión sobre decisiones reproductivas)

Apartado sobre decisiones reproductivas Por favor, indique su opinión (esté o no en edad reproductiva) con cada una de las siguientes suposiciones, imaginando que usted recibiera un resultado genético positivo (mutación identificada) 1. Decidiría tener hijos, pero consideraría el diagnóstico prenatal (DPN) 2.Decidiría tener hijos, pero consideraría el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) 3. Consideraría adoptar 4. Decidiría no tener hijos 5. Decidiría tener hijos de manera independiente a mi resultado genético 6. Decidiría tener hijos solo si no tuviera la mutación ¿Considerara que es ético ofrecer los siguientes procedimientos a personas con una predisposición genética al síndrome de CMOH? 1. Creo que es ético ofrecer diagnóstico prenatal a las personas con una mutación identificada para síndrome de CMOH 2. Creo que es ético ofrecer diagnóstico genético preimplantacional a las personas con una mutación identificada para CMOH El apartado de decisiones reproductivos iba precedido de una breve explicación donde donde se definía que era el diagnóstico prenatal y el diagnóstico genético preimplantacional sin entrar (dar) en datos de tasas de éxito y fracaso de estas técnicas. Por otro lado, si el individuo no se sentia comodo contestado a estas pregunta podia pssar a consteatr la siguiente sección del cuestionario. Dicho apartado, comprendia dos tipos de preguntas. El primer tipo de preguntas iba dirigido en saber la opinión (estuviere o no e edad reproductiva) con cada una de las siguientes suposiciones, imaginando que recibiera un resultado genético positivo (es decir que se identificara una mutación). La susposiciones eran: Decidiría tener hijos, pero consideraría el diagnóstico prenatal Decidiría tener hijos, pero consideraría el DGP Consideraría adoptar Decidiría no tener hijos Decidiría tener hijos de manera independiente a mi resultado genético. Decidiría tener hijos solo si no tuviera la mutación. En el segundo tipo de pregutnas iba dirigido a saber si consideraban ético ofrecer DPN y DGP a personas con una predisposición hereditaria al CMOH

Pacientes y métodos (II) Cada uno de estos ítems se contestaba mediante una escala de Likert de 5 puntos comprendida entre “muy de acuerdo” a “muy en desacuerdo” Comparación de características clínico demográficas con los ítems de decisiones reproductivas mediante el test de la Chi cuadrado. Cada uno de estos ítems se contestaba mediante una escala de Likert de 5 puntos comprendidas entre “muy de acuerdo” a “muy en desacuerdo”. Se compararon las características demográficas con los ítems de decisiones reproductivas mediante el test de la Chi cuadrado.

Pacientes (n=77) Media edad 43 ± 13.9 Sexo Mujer Hombre 67 (87%) 67 (87%) 10 (13%) Historia personal de cáncer Si No 54 (70%) 23 (30%) Tiene hijos 48 (62%) 29 (38%) Nivel educativo Hasta secundaria Universidad 31 (41%) 44 (59%) Estado civil Soltero/a Casado/A Divorciado/a Viudo/a 14 (18%) 54 (70%) 4 (5%) 5 (7%) Las características de la población de estudio fueron: Media de edad de 43 años, el 87% fueron mujeres, el 70% habían sido diagnosticados de cáncer, el 62 % tenían hijos, el 59 tenia estudios universitarios y el 70% estaban casados.

Resultados (I) OPINIÓN N individuos (%)* Decidiría tener hijos independientemente del resultado genético 28 (39%) Decidiría tener hijos solo si no es portador 12 (17%) Decidiría no tener hijos 9 (12%) Consideraría dx prenatal 42 (55%) Consideraría dx preimplantacional 37 (51%) Consideraría adopción 23 (26%) Es ético ofrecer diagnóstico prenatal 57 (78%) Es ético ofrecer diagnóstico preimplantacional 47 (64%) En cuanto a los resultados. El 39 % de los individuos opinaba que decidiría tener hijos independientemente del resultado genético, el 17% opinó que decidiría tener hijos solo si no fuese portador, el 12% opinó decidiría no tener hijos en caso de ser portador de una mutación, el 55% de los individuos opinó que consideraría el diagnostico prenatal en caso de recibir un resultado positivo, el 51% opinó que consideraría el dx preimplantacional y el el 26 % opinó que consideraría la adopción en caso de recibir un resultado positivo. Respecto a las preguntas éticas relacionadas con el DPN y el DGP ,el 78% y el 64% de nuestra población de estudio opinó que era ético ofrecer el diagnóstico prenatal y preimplantacional respectivamente a individuos portadores de una mutación en BRCA1/2. * Representa el nº de individuos que contestaron “de acuerdo” o “muy de acuerdo”.

Consideraría dx prenatal (%) Consideraría dx preimplantacional (%) Resultados (II) Consideraría dx prenatal (%) P Consideraría dx preimplantacional (%) Edad <40 >40 40 68 0.02 38 63 0.05 Sexo Hombre Mujer 50 56 0.74 33 54 0.30 Nivel educativo Hasta secundaria Universidad 53 55 1 52 49 Dx de cáncer previo Sí No 60 44 0.23 61 30 Hijos Si 62 45 0.16 58 41 De todas las características anlizadas para identificar diferencias en la opinión sobre decisiones reproductivas identificamos las siguientes: Se observó que un major porcentaje de individuos majores de 40 años opinaban que considerarían el diagnóstico prenatal y el diagnóstico genético preimplantacional en caso de identificarse una mutación en comparación con los individuos menores de cuarenta años. El diagnostico de cancer previo tambíen se asoció positivamente a opinar que considerarian el dx prenatal y el dx gentico preimplantacional en caso de recibir un resultado genético positivo.

Resultados (III) Es ético ofrecer dx prenatal (%) P Es ético ofrecer dx preimplantacional (%) Edad <40 >40 74 82 0.41 56 72 0.22 Sexo Hombre Mujer 81 0.09 33 69 0.06 Nivel educativo Hasta secundaria Universidad 65 86 0.04 61 0.80 Dx de cáncer previo Sí No 70 0.24 44 0.01 Hijos Si 80 76 0.77 0.62 Respecto a las preguntas eticas sobre técnicas de reproducción assisitda se observaron diferencias en función del sexo, donde un major porcentaje de mujeres consideraban ético ofrecer el DPN y el DGP a invididuos afectos de CMOH en comparación con los hombres. Finalmente, se observó que un mayor porcentaje de individuos afectos de cancer consideraban que era ético ofrecer diagnóstico genético preimplantacional en comparación con los individuos sanos.

Conclusiones Entre las personas que realizan un estudio genético de BRCA1/BRCA2 en nuestro entorno, el resultado del estudio genético podría influir en su opinión sobre la decisión de tener hijos Aproximadamente la mitad opina que consideraría el DPN o el DGP en caso de recibir un resultado positivo. Haber padecido cáncer es la variable más asociada a considerar y a creer que es ético ofrecer el DGP. En conclusión: Entre las personas que se realizan un estudio genético de BRCA1/2 en nuestro entorno, el resultado del análisis podría influir en su opinión sobre la decisión de tener hijos. Aproximadamente la mitad de los individuos opina que consideraría el DPN o el DGP en caso de recibir un resultado positivo Haber padecido cáncer es la variable más asociada a considerar el DGP y a creer que este es ético.

Limitaciones Desconocemos el grado de comprensión sobre las técnicas de reproducción asistida que pueden haber tenido los individuos Desconocemos el grado de correlación que puede existir entre la opinión expresada en este estudio y la verdadera intención sobre decisiones reproductivas en este grupo de población Como limitación mencionar que desconocemos el grado de comprensión sobre las técnicas de reproducción asistida que pueden haber tenido los individuos. I que también desconocemos el grado de correlación que puede existir entre la opinión expresada en este estudio y la verdadera intención sobre decisiones reproductivas en este grupo de población.

Implicaciones Ante la influencia del resultado del estudio genético sobre la opinión acerca de decisiones reproductivas, creemos que los aspectos reproductivos de las personas que acuden a realizar un estudio genético de BRCA1/BRCA2 deberían incluirse en el proceso de consejo genético Finalmente ante la influencia del resultado del estudio genético sobre la opinión acerca de decisiones reproductivas, creemos que los aspectos reproductivos de las personas que acuden a realizar un estudio genético de BRCA1/2 deberían incluirse en el proceso de consejo genético. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!