Dr Miguel Angel Tibaldi ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR MITO O REALIDAD Dr Miguel Angel Tibaldi Jefe del servicio de Técnicas no Invasivas y Arritmias - Instituto Modelo de Cardiología Director de la carrera de post grado de Cardiología Universidad Católica de Córdoba Córdoba - Argentina antiarritmico@hotmail.com

ESTENOSIS AORTICA SEVERIDAD VEL.PICO GR MEDIO AREA VAL. (m/seg) (mmHg) (cm2) NORMAL <2,5 3.0-4.0 LEVE 2,5-2,9 <20 1.5-2.0 MODERADA 3,0-4,0 20-40 1.0-1.5 SEVERA >4,5 >40 (50) <1.0 (0.6cm2/m2) Durante años hemos determinado la severidad y la conducta en la estenosis aortica en las cifras obtenidas por algun metodo del area valvular y el gradiente y con el simple interrogatorio d si el paciente presentaba sintomas ACC-AHA-ESC 2008

ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS Esta evolucion fue descripta por Ross y Braundwald para paciente con estenosis aortica devenidas de aortas bicuspides , en la actualidad el grupo de mayor aprtantes een esta patologia se encuentra en la franja etares de los setanta a los ochente con muchos otros actores intervinientes , que tendremos que tener encuenta para nuestras desiciones

ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS Mumerosas publicaciones nos han señalado que a trabes del doppler conociendo el gradiente o la velocidad del jet transvalvular , constituyendoce el dato en un indice pronostico al cual no le restaremos importancia pero que debemos tomar con algunas precauciones. Tambien conocemos la evolucion de estos pacientes con o sin cirugia basando la decisión en estos parametros Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70. Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611 Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5. Jean G. Dumesnil EUR HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

ESTENOSIS AORTICA ? Los mismos comentarios podriamos hacer para el area valvular obtenidos por la ecuacion de continuidad, de la cual surgen interrogantes que mas adelante plantearemos, de todas maneras , estos datos , gradientes , velocidades y areas , datos que en principio precieran ser taxativos , los valores de corte ofrecen algunas dudas en cuanto a su significacion estadistica en sus valore para basar la indicacion quirurgica..Salvo en aquelllos pacientes que hoy conocemos como estenosis aortica muy severa que aunque asintomasticos tiene una muy mala evolucion en corto tiempo.

Estenosis Aortica muy severa Vemos la evolucion de los pacientes con Estenosis aortica muy severa y cual es la evolucion de estos sin algun tipo de tratamiento Raphael Rosenhek Circulation. 2010;121:151-156

ESTENOSIS AORTICA PACIENTES AÑOSOS DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR DESAFIO ACTUAL PACIENTES AÑOSOS DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR PACIENTES ASINTOMATICOS DISCORDANCIA AREA/GRADIENTE ALTO RIESGO

Estenosis Aortica PREDICTORES EVOLUTIVOS Y PRONOSTICOS GRADIENTES Y AREA VALVULAR CALCIFICACION VALVULAR HVI Y FRACCION DE EYECCION EDAD TEST DE ESFUERZO ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL BNP CExisten predictores evolutivos que ademas de los frios datos del ecocardiograma doppler debemos tener en cuenta…………

ESTENOSIS AORTICA Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009 BAJA FRACCION DE EYECCION Y sabemos cual es la evolucion de los pacientes con baja fraccion de eyeccion y estenosis aortica significativa Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009

ESTENOSIS AORTICA BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION Y que a trabes del test con dobutaina podemos evaluar la reserva contractil de los mismo y como vemos la evolucion tambien la evolucion y pronostica es totalmente distinta según presenten o no reserva contractil SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009

ESTENOSIS AORTICA RV.AO. MEDICO BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION RV.AO. MEDICO 41.6% Aun asi pacientes que sin haber demostrado reserva contractil tiene una mejor sobrevida con tratamiento quirurgico en relacion a los que por ese hhalazgo permanecen en tratamiento medico SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Y SOMETIDOS A REMPLAZO VALVULAR Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009

ESTENOSIS AORTICA 74% sobrevida F.E. < 35% GP 30 mmHg SOBREVIDA EN PTES. CON BAJA FRACCION DE EYECCION C/ TRATAMIENTO MEDICO VS. RVA 74% sobrevida F.E. < 35% GP 30 mmHg 50% de sobrevida Aquí vemos cuales la sobrevida de este grupo de pacientes que a pesar de tener baja fraccion y bajo gradiente muestran una mejor sobrevida con cirugia Pereira JJ J Am Coll Cardiol 2002;39 (8)

ESTENOSIS AORTICA SENIL CALCIFICACION SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS SCORE CALCICO Messika-Zeitoun, D. et al. Circulation 2004;110:356-362

ESTENOSIS AORTICA SENIL SINDROME METABOLICO SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS MARTIN BRIAND JACC 2006;47

ESTENOSIS AORTICA SENIL ESTUDIO ASTRONOMER – (Rosuvastatina) El estudio astronomer con ter´pia con rosuvastatina vs placevo a pesar de la disminucion del LDL e incremento del HDL no existio diferencia en la proogresion del gradient en EL el estudio Astronomer con terapia con estatinas , a pesar de haber logrado una reduccion significativa del LDL ey un incremento del HDL , no registro diferencia significativa en la progresion del gradiente en ninguno de los grupos analizados estenosis severas o no , trivalva o bicuspide , o distintos grupos etarios

SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA INCONSISTENCIA DEL GRADIENTE Existe un grupo de pacientes, que constituye entre un 25 a 30% que presentan una falta de correlacion el area valvular , con el gradiente , la primera marcaria por su estrachez que las cifras del gradiente deberian ser mucho mayores .Aqui vemos que entre un 30 y 25 % de pacientes con buena funcion ventricular en donde se muestra una discordancia ente el gradiente medio y pico con el area , donde areas calculadas severa no corresponden con gradientes severos , demostrando una inconsistencia de los gradientes donde la evaluacion del volumen sistolico adquiere gran relevacia Jan Minners European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048

ESTENOSIS AORTICA El area valvular surgida de la ecuacion de continuidad asume por la ley de conservacion de la masas que un mismo vulumen permanece en la porcion ventricular que en la aortica del sistema , desconociendo variables como la funcion ventricular en el segmento prevalvular o las caracteristicas propias de la valvula , a las que ya hicimos referencia al principio de la exposicion , como los factores referidos como acoplamiento ventriculo arterial

EL CONCEPTO DE PERDIDA DE LA ENERGIA En este grafico vemos que según la ley de conservacion de la masas y recuperacion de la presion, que el gradiente transvalvular aortico es la energia perdida y que no participa en la perfusion de los tejidos, la determinacion del gradiente debe ser hecha teniendo en cuenta esta enrgia perdida y la necesaria para la perfusion tisular despues de la estenosis, los gradientes no son fijos y valores de Gm de < 50 mmHG pueden corresponder a estenosis severas o no severas, esto corresponde a lo que llamamos INDICE DE PERDIDA DE ENERGIA asi estonosis leves o mederadas pueden acomodar sus gradientes según cambios en el volumen en mas menos 10% y asi pasando de un area de 0,9 cm2 ( severa ) a una de 1,1 cm2 ( no severa ) según las guias. CONSERVACION DE LA ENERGIA FENOMENO DE RECUPERACION DE LA PRESION ENERGIA EFECTIVA REQUERIDA I. DE PERDIDA DE ENERGIA GR medio de >50 mmHg AREAi <0,6 cm2/ m2 = IPE de 30% Shahbudin H. Rahimtoola J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G , V O L . 3 , N O . 6 , 2 0 1 0

ESTENOSIS AORTICA RESISTENCIA VALVULAR DOBUTAMINA La infusion de dobutamina puede incrementar los valores de resistencia valvular y de flujo cambiando de esa manera los valores de area valvular calculados hasta en un 20 % de estos pacientes permitiendonos hacer una mas corecta de cuales necesitarian cirugia. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:814-22.

Estenosis Aortica UNIDAD VENTRICULO ARTERIAL Vasc. Periférica y CExisten predictores evolutivos que ademas de los frios datos del ecocardiograma doppler debemos tener en cuenta………… Vasc. Periférica y Repercusión ventricular Músculo y Función La Severidad Orificio antom o funcional Recupero de la presion Tamaño AO. Asc. Performance Funcion Contractilidad Carga valvular Carga Vasc y pronostico Carga total: Zva

ESTENOSIS AORTICA Guidelines Parametros Ptes. c/ Estenosis sev. AHA/ACC AVA <1.0 cm2 69% ESC AVA/SA <0,6 cm2/m2 76% Otto Vmax. >40m/s 45% AHA/ACC Pm >40 mmHg 40% Como mencionaramos existe un grupo de paciente en donde si solo usamos la variables tipicas ( gradiente y area ) donde se da la discordancia antes mencionada solo estariamos confirmando la xistencia de una verdadera estenosis severa y basados en los criterios marcados por la guias en un ………. Y esto refereido tanto a pacientes con sistomas como asintomaticos

ESTENOSIS AORTICA Z GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL 35% del total de paciente BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Resistencia vascular sistémica elevada Compliance vascular disminuida Pseudonormalización de la TA PAS + Gradiente medio Z > 5,5 mmHg , ml , m2 mal pronostico = va Vol. Sist. Indexado VTI en TSVI < DE 15 cm. Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL De esta amnera podremos distiguir cuatro grupos de pacientes Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL IMPEDANCIA VENTRICULO-ARTERIAL ELEVADA (Zva) VENTRICULO IZQUIERDO PEQUEÑO E HIPERTROFICOS ( mas frecuentes en mujeres) ACORTAMIENTO RADIAL MEDIO DISMINUIDO ( mayor disfunción miocárdica intrínseca) TENDENCIA A UNA MENOR FRACCION DE EYECCION ( FIBROSIS) ( enfermedad precl.) MAYOR TENDENCIA AL REMODELAMIENTO VENTRICULAR MAYORES CIFRAS DE IMPEDANCIA VENTRICULO ARTERIAL (aortas pequeñas) Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

ESTENOSIS AORTICA SENIL IMPORTANCIA DE LA FIBROSIS Frank Weidemann Circulation. 2009;120:577-584.

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Correlacion de los valores Z con el grado de estenosis y evolucion y sobrevida Hachicha Z. JACC 2009, 54:1003-1011

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Aquí vemos la curva de sobrevida de pacientes con valores Z elevados comparados con los Z bajos Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864 Con obviamente distinto historia evolutiva e indices de eventos , donde el grupo de bajos flujo y bajo gradiente o gradiente paradojal muestra el peor pronostico Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Curvas de evolucion de ptes con flujo normal y con flujo disminuido y las curvas comparativas de la evolucion con cirugia y o tratamiento medico Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA P-BNP

Estenosis aortica asintomático Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Estenosis aortica asintomático Inter juego entre: LA VALVULA AORTICA EL VENTRICULO IZQUIERDO LA VASCULATURA PERISFERICA 107 CON ESTENOSIS AORTICA MODERADA A SEVERA ASINTOMATICOS SCORE: Vel. Pico (m/s) x 2 + BNP x 1,5 + 1,5 si es Sexo Fem (Circulation. 2009;120:69-75.)

Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD SCORE 12.9 14.6 16.2 Todas las muertes Post operatorias 19.7 (Circulation. 2009;120:69-75.)

Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Primeros QUARTILES Ultimos QUARTILES (Circulation. 2009;120:69-75.)

ESTENOSIS AORTICA Circulation. 2012;126:851-859

ESTENOSIS AORTICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA Patrizio Lancellotti Circulation. 2012;126:851-859

ESTENOSIS AORTICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA Patrizio Lancellotti Circulation. 2012;126:851-859

ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR CONCLUSIONES 1) Existe un 20 a 30% de pacientes con discordancia entre el área y el gradiente y FEVI CONSERVADA tener en cuenta este fenómeno ( gradiente paradojal) ( concepto de segundo golpe) 2) La obtención del valor Zn puede ayudarnos a identificar grupos de riesgo (carga total) 3) La importancia de la toma de la TA y SV en el momento de realizar la ecografía ( importancia del acoplamiento ventrículo arterial) Este grupo de pacientes presentan una evolución desfavorable si no los identificamos La FE refleja mejor la geometría de la cámara que la función 6) La decisión final debe basarse además, en el criterio clínico, las características de la válvula, el riesgo global, BNP, desarrollo de HTP durante el ejercicio 7) El remplazo valvular solo corrige la carga valvular antiarritmico@hotmail.com

ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR RECOMENDACIONES GRADIENTE MEDIO TRANSVALVULAR RELACION VTI TSVI / AO Asc. AREA VALVULAR REFERIDA A LA SC PROGRESION DE LA VELOCIDAD PICO FUNCION VENTRICULAR CALCIFICACION VALVULAR ESPECIFICAR VENTANA DE MX VELOCIDAD TOMAR LA TA. DURANTE LA EXPLORACION antiarritmico@hotmail.com