PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Nº63 JUAN JOSÉ ORTEGA HUETE FIR 1 ANÁLISIS CLÍNICOS HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

1.HISTORIA CLÍNICA Varón 68 años sin enfermedades conocidas de interés; consulta: dificultad respiratoria. No fumador, ni historia de hábitos tóxicos. Trabajó como soldador durante 35 años y refiere haber trabajado con amianto. Desde hace varias semanas presenta disnea progresiva, que se ha hecho de reposo en los últimos días y dolor torácico de características pleuríticas. No presentó fiebre ni expectoración purulenta. Es remitido a Urgencias Hospitalarias, donde se aprecia en la radiología simple un derrame pleural derecho. Se realiza punción del derrame, hallándose un exudado serosanguinolento de predominio linfocitario con una importante elevación de la LDH. Se procede al estudio citológico y microbiológico del líquido, y se ingresa al paciente e inician estudios complementarios.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA 3. INFORME DE LABORATORIO Afebril. Normotenso. Cabeza-cuello normal. Ruidos cardiacos rítmicos. Hipoventilación en hemitorax derecho a la auscultación. Abdomen y extremidades sin hallazgos de interés. No edemas ni ascitis. 3. INFORME DE LABORATORIO Hemograma: Leucocitos 8.8X10³/μL(4.0-11.7).Fórmula leucocitaria normal. Serie roja y plaquetas normales. Bioquímica: Glucosa 68mg/dL (74-118), urea 40 mg/dL (17-56), creatinina 0.69mg/dL (0.60-1.20), GOT, GPT, GGT, Fosfatasa alcalina y Bilirrubina total normales. LDH 494 IU/L. Marcadores tumorales: CEA 1.4 ng/mL (0.0-3.0), CA 125 51.1U/mL(0.0-35.0), Cyfra 21.1 10.2ng/mL(0.0-2.0), Ca 19.9 18.2 U/mL (0.0-37.0) Marcadores tumorales especiales: Mesotelina, 29nM (<2.5).

Mesotelina: Glicoproteína anclada en la superficie celular y parece tener un papel en la adhesión, reconocimiento y señalización celular. Se expresa fisiológicamente, a niveles bajos en la superficie de células mesoteliales de la pleura, peritoneo, pericardio y túnica vaginalis testicular y se sobreexpresa en algunos tumores, principalmente mesoteliomas, pero también, en ovario, páncreas y pulmón. La mesotelina tiene algunas limitaciones, ya que su determinación no es útil en los mesoteliomas sarcomatosos y en algunos mixtos si el componente sarcomatoso es muy elevado. La insuficiencia renal provoca falsos positivos. En otros tumores como el carcinoma ovárico, o el de túnica vaginalis testicular también se incrementa su valor, pero generalmente en menor medida.

Su determinación se realiza mediante enzimoinmunoanálisis, cuantificándose la presencia de péptidos solubles relacionados con la mesotelina (SMRP). A pesar de que algunos trabajos cuestionan su utilidad, el laboratorio pone a disposición del clínico una herramienta de apoyo. La utilización de este marcador se ha introducido ya en algunos planes de vigilancia y seguimiento de los trabajadores expuestos al amianto, junto a datos clínicos y radiológicos. Las determinaciones seriadas a lo largo del tiempo, permiten disponer de una herramienta más para tratar de anticipar el diagnóstico de esta letal neoplasia.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PATOLOGÍA PLEURO-PULMONAR RELACIONADA CON AMIANTO Otras patologías no relacionadas con amianto: Proceso infeccioso. (baja probabilidad por clínica y semiología). El recuento leucocitaria tampoco orientan hacia ello. Derrame pleural: I.C, I.R ,hepatopatías se descartan en la exploración y las pruebas de laboratorio. Patologías pleuro-pulmonares: Carcinoma pulmonar con metástasis pleurales. Mesotelioma pleural maligno . Placas pleurales y derrame pulmonar benigno. Otros tumores: carcinoma ovárico si se tratase de una mujer, páncreas o pulmón. Ovárico: cabría esperar cifras mucho más elevadas de Ca 125, pero generalmente de forma menos acusada que en el carcinoma. La normalidad del Ca 19,9 y de la bilirrubina, no son indicativos inicialmente de neoplasia pancreática.

5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS TAC torácico: Se evidencian engrosamientos pleurales múltiples en campo pulmonar derecho. Estudio microbiológico del líquido, incluyendo despistaje de tuberculosis: Negativo. Citología del líquido pleural: Sugestiva de proliferacion mesotelial atípica. Toracoscopia: Drenaje de 3000 cc de liquido serohemorrágico. Se aprecia atelectasia completa del pulmon derecho, e implantes pleurales en pleura parietal derecha. Biopsia pleural: Confirmará el diagnóstico definitivo. Difícil diferenciación entre las metástasis del adenocarcinoma y el mesotelioma maligno, y en algunos casos la diferenciación de éste con algunas patologías benignas como la hiperplasia mesotelial.

6.DIAGNÓSTICO DEFINITIVO MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO TIPO EPIDERMOIDE Tumor de la capa mesotelial de las cavidades serosas, afectando preferentemente a la pleura, y relacionado con la exposición laboral al amianto. Tiempo de latencia: muy largo(> de 15 años desde la exposición hasta el desarrollo). Diagnóstico tardío y supervivencia en general inferior a un año. Sólo puede plantearse el tratamiento quirúrgico radical en estadíos iniciales, el dolor torácico y la disnea son los síntomas iniciales más habituales. Los principales afectados suelen ser hombres , con una edad promedio de 50-70 años. ACTUALIDAD: la mesotelina, ha demostrado mayor sensibilidad y utilidad clínica. Se trata de una glicoproteína que se sobreexpresa en los mesoteliomas, y puede determinarse en suero y líquidos. Diversos autores hablan de péptidos relacionados con la mesotelina ( cuantificables en suero).

El asbesto o amianto es la principal causa de mesotelioma pleural, existiendo en el 80% de los casos una exposición previa. La detección y el diagnóstico no son fáciles, debido al largo tiempo de latencia, la enfermedad se puede producir hasta 30 o 40 años después de la exposición, y al complicado diagnóstico diferencial en la biopsia pleural. A pesar de que el amianto ha sido prohibido en todos los países de la Unión Europea, dado su masiva utilización , se espera un importante aumento de la incidencia de este tumor durante los próximos 15 ó 20 años. En España la prohibición definitiva no llegó hasta el 2001. El crisotilo o amianto blanco, fue la última variedad utilizada. Las fibras más perjudiciales para la salud, el amianto azul (Crocidolita) y el amianto marrón (Amosita) fueron prohibidas con anterioridad. (1984 y 1993 respectivamente) Todos los tipos de fibras de amianto son cancerígenos.

Neoplasia maligna de bronquio y pulmón. Mesotelioma. ENFERMEDADES PROFESIONALES RELACIONADAS CON EL AMIANTO Asbestosis. Afecciones fibrosantes de la pleura y pericardio que cursan con restricción respiratoria o cardiaca provocadas por amianto. Neoplasia maligna de bronquio y pulmón. Mesotelioma. Mesotelioma de pleura. Mesotelioma de peritoneo. Mesotelioma de otras localizaciones

7. EVOLUCIÓN El paciente es sometido a tratamiento paliativo con ciclos de quimioterapia, ya que el tumor no es resecable quirúrgicamente. Se realizan controles periódicos con TAC y mesotelina sérica. Los valores de mesotelina elevados al inicio, parecen disminuir tras la terapia, apuntando hacia una respuesta parcial inicial, que también es observada en el TAC de control, con una ligera disminución de las lesiones. El seguimiento de estos valores nos dará una idea de la estabilidad de la enfermedad. Sin embargo, la persistencia de valores altos, sin el descenso adecuado, pone en evidencia el mal pronóstico de este tumor.