CLASIFICACIÓN 1. Dizigóticos: 70-75%: Todos dicoriales- diamnióticos (DCDA) 2. Monozigóticos: 25-30%  Dicoriales-diamnióticos (DCDA) (20-25%)  Monocoriales-diamnióticos (MCDA) (70-75%)  Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) 1-2%)  Siameses (<1%)

COMPLICACIONES FETALES  La zigosidad determina el riesgo de enfermedades genéticas, mientras que la corionicidad determina el riesgo de complicaciones gestacionales, y por lo tanto el pronóstico y el seguimiento de la gestación.  ASOCIADAS a la CORIONICIDAD:  En las gestaciones MC la pérdida gestacional antes de las 24 semanas es 5 veces mayor, y la morbimortalidad perinatal global 2-3 veces superior que en las gestaciones dicoriales.  ASOCIADAS a la PREMATURIDAD:  En las gestaciones gemelares,:  < 37 semanas: 50%  < 34 semanas: 15-18%  < 32 semanas: 10-12%  < 28 semanas: 5%  En las gestaciones triples  < 35 semanas: 75%  < 32semanas: 25-50%  < 28 semanas: 20-30%  ASOCIADAS a COMPLICACIONES DEL PARTO.

COMPLICACIONES MATERNAS  La mortalidad materna es 2.5 veces superior.  La hemorragia obstétrica es más frecuente  Hiperemesis gravídica  Edema por retención hídrica  Estados hipertensivos del embarazo  Anemia  Colestasis intrahepática  Enfermedad tromboembólica:

FINALIZACION. En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la gestación de forma electiva (vaginal o cesárea electiva) antes que en gestación única, para reducir la morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de complicaciones, el momento más idóneo será  Gestación gemelar dicorial: > <39.0 semanas  Gestación gemelar monocorial diamniótica: > <38.0 semanas  Gestación monocorial monoamniótica: > < 33.0 semanas con maduración pulmonar previa. Se administrará una tanda de corticoides h antes de la cesárea  Gestación triple: Finalización a las semanas, en función de la corionicidad (gestaciones tricoriales: 35 semanas y gestaciones con componente monocorial: 34 semanas)

Inducción del parto: - Las precauciones durante la maduración cervical e inducción oxitócica serán similares a las que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de rotura uterina.  Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la maduración cervical con prostaglandinas.  En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del ingreso y antes de la inducción, será recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM (VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizará la gestación mediante cesárea

GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA: Es una gestación de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC se añade el riesgo de accidentes de cordón. El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que en gestaciones MC pero añadiendo: a. Maduración pulmonar horas antes de la finalización (Betametasona 1 tanda/ 2 dosis)). b. Finalización electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesárea. C. Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, Doppler fetal)

Elección de la vía del parto:  Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y el peso fetal estimado. Estudios recientes han demostrado que la vía vaginal indicada de forma selectiva no incrementa el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna. No obstante, se deberá informar a la paciente de que en los casos que cumplen criterios para intentar un parto vaginal, la posibilidad de acabar en una cesárea al inicio o en el curso del parto es del 40% y la posibilidad de cesárea del segundo gemelo del 5%.

Via del parto: a. Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g:  Ambos en cefálica: intención de parto vaginal.  Uno o los dos NO en cefálica: cesárea electiva (excepto en fetos no viables). En situaciones no electivas se puede individualizar según el criterio del obstetra.

Gestación 32 semanas y peso fetal estimado >1500 g:  Los dos en cefálica: intención de parto vaginal  1º cefálica / 2º NO cefálica: intención de parto vaginal c. Otras indicaciones de cesárea electiva:  Gemelos monoamnióticos.  Gestaciones 3 fetos  Primer feto NO cefálica  Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria  Segundo gemelo substancialmente más grande que el primero, especialmente en presentación NO cefálica y según el criterio del equipo de guardia. Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorización cardiotocográfica o bioquímica de uno o ambos fetos, se indicará una cesárea en curso de parto.

 Conducción del parto:   Monitorización continua y simultánea de ambos fetos   En caso de hipodinamia, estimulación oxitócica controlada   Analgesia de elección: epidural. En caso de tener que realizar una versión interna y gran extracción (VI+GE) del 2º gemelo, es necesaria una correcta relajación uterina (de elección: nitroglicerina. Como orientación, la dosis habitual es μg EV en bolus antes del procedimiento (dosis y pauta exactas a determinar por el anestesiσlogo

 Expulsivo:   Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial pinzar el cordón inmediatamente para disminuir el riesgo de fenómenos agudos de transfusión del 2º gemelo.   En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del obstetra, valorar VI y GE.   Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica.   Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º gemelo.  En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2º gemelo.

Margen de tiempo entre los 2 partos:  No parece existir un tiempo máximo por la extracción del 2º gemelo, siempre y cuando no aparezcan signos de pérdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como regla general y en ausencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal, se adoptará siempre una actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en presentación podálica.

Condiciones de VI + GE:  Gestación >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la maniobra  Buena relajación uterina (nitroglicerina μg en bolus EV)  Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero Alumbramiento: Mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas:  Alumbramiento dirigido del segundo gemelo  Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica  10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.  Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.  En caso de atonía uterina seguir el protocolo de actuación pertinente.  Previsión de necesidad de transfusión de sangre (sangre en reserva al ingreso)