DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE Abril 2013 Punta del Este, Uruguay

DEFINICION-CLASIFICACION-DIAGNOSTICO-PREVENCION En estas recomendaciones se considerará la diabetes en el periodo de 0 a 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Definición La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que con lleva una afectación microvascular y macrovascular que afecta a diferentes órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Epidemiología En la mayoría de los países occidentales el 90 % la DM en niño y adolescente es tipo 1. La mitad se diagnostica antes de los 15 años Existe evidencia documentada de un aumento en la incidencia desproporcionado en menores de 5 años DM 2 en niños y adolescentes es un problema de salud publica mundial. Es más frecuente en adolescentes, particularmente en el período prepuberal y en poblaciones con factores de riesgo: sobrepeso, obesidad, historia familiar de DM2, resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL), etc. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Incidencia El rango de incidencia anual es muy variable de acuerdo a variables geográficas, étnicas estacionales. Oscila entre 0.1 x 100.000 habitantes/año (China, Venezuela) a 64/100.000/año (Finlandia). En USA 1 de cada 3 nuevos casos de DM diagnosticada en menores de 18 años corresponde a DM2 dependiendo de la composición étnica de la población. El estudio DIAMOND (Diabetes Mondiale) OMS estandarizó registros, para comparar poblaciones y en Uruguay la tasa fue de 8.7/100.000(1993) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Clasificación etiológica de trastornos de glicemia (Modificaciones ADA – OM) I. Tipo 1 Destrucción de células β, usualmente lleva a la deficiencia insulínica absoluta Autoinmune Idiopática II- Tipo 2 Puede variar de resistencia a la insulina predominante con deficiencia insulínica relativa a un defecto secretor predominante con o sin resistencia a la insulina. III – Otros tipos específicos Monogénica defecto en la función de la célulaβ HNF – 1α MODY (MODY 3) Glucokinasa MODY (MODY 2 HNF-4 α MODY (MODY 1) HNF-18 MODY (MODY 4) WFS Sindrome de Wolfran Diabetes neonatal Otras MODY D. Enfermedades exócrinas del pancreas Cálculos fibropancráticos Pancreatitis Trauma / pancreatectomía Neoplasias Fibrosis quisticas Hematocromatosis Otros B. Diabetes mitocondrial C. Defectos genéticos en la acción insulínica Tipo A resistencia a la insulina Leprechaunismo Sindrome – Rabson - Mendenhall Diabetes lipoatrófica otros

E. Endocrinopatías Acromegalia Sindrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Otros H. Formas no comunes de diabetes inmunomediados 1. Sindrome insulínico autoinmune (anticuerpos anti insulina) 2. Sindrome “Stiff- man” 3. Otros F. Inducida por drogas o químicos Glucocorticoides Vacor Pentamidina Acido nicotínico Hormonas tiroideas Diaxocido Agonistas β adrenérgicos Tiazidas Dilantin α interferon Otros sindromes genéticos a veces asociados con diabetes Sindrome de Down Sindrome de Klineffelters Sindrome de turner Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Sindrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotónica Profiria Sindrome de Prader Willi G. Infección Rubeola congénita Citomegalovirus IV . Diabetes Gestacional

Estas pruebas deben ser repetidas. Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus* Síntomas de diabetes más medida casual de la concentración de glucosa plasmática de 200 mg/dl Casual es definido como medida de glucemia en cualquier momento del día. O 2. Glucosa plasmática de ayuno ≥ 126 mg/dl. Se define ayuno como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 hs. 3. Glucosa ≥ 200 mg/dl 2 hs. Post carga de glucosa durante una OGTT. La prueba debe realizarse como lo describe la WHO, usando una carga de glucosa conteniendo el equivalente de 75 g de glucosa disuelta en agua o 1.75 g/Kg de peso hasta un máximo de 75 g. 4. HbA 1c ≥ 6.5. Hay dificultades con la estandarización de la prueba y la variación individual en la relación entre la glucemia y la HbA1c que hace dudar de la conveniencia de esta prueba.. En nuestro medio no se aconseja por falta de estandarización de la prueba. * Los valores correspondientes son ≥ 10.0 mmol/l de sangre venosa y ≥ 11.1 mmol/l para sangre capilar y ≥ 6.3 mmol/l para sangre venosa y capilar. Estas pruebas deben ser repetidas.

Diagnóstico Clínico DM1 La diabetes autoinmune es una enfermedad poligénica causada por la interacción de factores genéticos y ambientales. La herencia es de características no mendelianas, por lo que se heredan polimorfismos de predisposición, que en su conjunto determinan susceptibilidad genética a la diabetes autoinmune. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico Clínico DM1 DM1 preclínica : refiere a la etapa previa ( meses o años ) a la presentación clínica, cuando se detectan anticuerpos marcadores de autoinmunidad de la célula beta: autoanticuerpos células islotes ( ICA ), autoanticuerpos ácido glutámico decarboxilasa (GAD ), autoanticuerpos tirosinafosfatasa ( ICA 512 o IA2 ) autoanticuerpos insulínicos (AAI) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico Clínico DM1 Presentación clínica: Insidiosa (meses), con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, enuresis, evolucionando a deshidratación y cetoacidosis. Rápida ( horas o días ), con evolución rápida a cetoacidosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico Clínico DM1 Otras formas de presentación: -Enuresis en niños con control de esfínteres. -Candiadiasis vaginal en especial en prepúberes -Disminución de peso o mal progreso ponderal -Irritabilidad -Mal desempeño escolar Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Dificultades Diagnósticas: En niños pequeños con evolución rápida a CAD Hiperventilación puede plantear cuadros respiratorios Dolor abdominal confunde con cuadro agudo de abdomen. Poliuria que puede hacer pensar en infecciones urinarias Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Enfermedades autoinmunes asociadas a DM 1 antígeno Anticuerpos en pacientes con DM1 (%) Enfermedad en pacientes con DM1 (%) Anticuerpos en población general Enfermedad en población general Hipotiroidismo TPO 17-27% 28% 13 % < 1% evidente TG 8-16% 11 % 5% subclínico Enf. Celíaca EM 10% 4 – 9 % < 1 % 0.9 – 1% TTG 12% 1.5 % Enf. De Addison 21 OH 1,5% < 0.5 % Raro 0.005%

Enfermedades autoinmunes asociadas a DM1 Las enfermedades autoinmunes tiroideas, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Addison aparecen más frecuentemente en personas con DM 1 que en la población general. La presencia de AC antitiroideos es más frecuente en el momento del diagnóstico de DM, en mujeres, cuanto mayor sea la duración de la diabetes y mayor la edad. La presencia de AC específicos de la enfermedad celíaca en el momento del diagnóstico de la DM es más frecuente a menor edad y cuanto mayor sea la duración de la misma. Respecto a la enfermedad de Addison, no se dispone actualmente de evidencia suficiente que permita emitir una recomendación sobre el cribado sistemático de enfermedad autoinmune suprarrenal. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Recomendaciones Se recomienda descartar enfermedad tiroidea autoinmune (TSH y anticuerpos) y enfermedad celíaca en el debut de la DM1 en niños y adolescentes. Este estudio debe hacerse cada 2 años durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad y, posteriormente, cada 5 años. En el caso de que la situación clínica sugiera la posibilidad de enfermedad celíaca o si el niño tiene un familiar de primer grado con enfermedad celíaca, la evaluación se realizará con mayor frecuencia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Fibrosis Quística y Diabetes – (DRFQ) Según los estudios en Minnesota (USA) y Dinamarca padecen DRFQ : El 9% de las personas con FQ de 5 a 9 años El 16% de 10 a 20 años El 35% de 20 a 30 años 50% en los de más de 30 años Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Remisión espontánea de DT1 No hay evidencia suficiente, para definir remisión. Criterio ISPAD: requerimiento de insulina < a 0,5 uI/kg/dia con HbA1C < 7%. Presentación precoz: días o semanas después del inicio de insulina Duración : semanas o meses Factores predisponentes de remisión: Según algunos estudios, podría ser más frecuentes en varones, que en mujeres y de mayor duración. A menor edad, menor posibilidad de remisión y de menor duración Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Recomendación Los Niños con diagnóstico de Diabetes deben ser referidos inmediatamente a un nivel de atención con servicio especializado en diabetes. Se debe prevenir el deterioro metabólico que evoluciona rápidamente a CAD severa, que no tratada es letal. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico clínico de DT2 La DT2 está asociada frecuentemente a sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 85-94 y ≥ 95 percentilos por edad y sexo respectivamente), Fuerte historia familiar de DM2 Comienzo insidioso de los síntomas típicos Otras manifestaciones de insulinorresistencia (acantosis nigricans, SOP, HTA, DLP, hígado graso) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 El diagnóstico diferencial entre DM1 y 2 no siempre es claro, no existiendo ningún parámetro que nos permita diagnosticar con total certeza el tipo de diabetes. La CAD es más frecuente pero no patognomónica ni constante en el inicio de la DM1 presentándose en el 14% de los jóvenes con DM2. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 La presencia de anticuerpos contra antígenos específicos de la célula beta (ICA, GAD, IAA, antitirosinafosfatasa) orientan a DM1A, pero no siempre están presentes pudiendo aparecer en el 27% de los adultos con DM2. El mantenimiento de una reserva pancreática de insulina determinada por los valores de péptido C sugiere una DM2, pero puede estar presente en fases iniciales de la DM1A. La obesidad y los signos de insulinorresistencia sugieren DM2 pero no son constantes ni patognomónicos. Con frecuencia, es la evolución la que determinará el diagnóstico definitivo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Genotipos asociados a diabetes Tipo1 en el Uruguay. DR3 / DR4 - DQB1*201 / DQB1*0302 DR4 / DR4 - DQB1*0201 / DQB1*O201 Genotipos neutros (protección) (NN) DQB1*0602/DQB1*0602 DQB1*0301/DQB1*0602 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Medio Ambiente Desencadenantes ambientales (virosis, toxinas químicas o exposición precoz a proteínas de la leche de vaca) en personas genéticamente predispuestas, intervendrían en el inicio del proceso patológico. Existen aspectos aún no definidos en personas genéticamente predispuestas, que intervendrían en el inicio del proceso patológico. Infecciones virales: (Coxsackie B) Enterovirus Rubéola congénita Toxinas químicas Exposición precoz a proteínas de la leche de vaca Nitrosoureas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Autoinmunidad Se recomienda la medición de marcadores inmunológicos específicos contra las células β (niveles anormales de anticuerpos ) cuando existen dudas en el diagnóstico sobre el tipo de DM (ISPAD 2013). El acceso a la dosificación de estos marcadores es difícil en nuestro país y en la región. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Péptido C La NICE 2004, basándose en un informe de la OMS, no aconseja la medición de péptido C ni de autoanticuerpos de manera regular para confirmar el diagnóstico de DM1, pero aconseja su uso si esto ayudara a diferenciar la DM1 de la DM2. Una elevación persistente de Péptido C entre 12 y 24 meses del debut alejaría el diagnostico de DM 1 El péptido C disminuye progresivamente y entre los 3 y 5 años de diabetes, la mayoría de los niños no lo producen. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Diabetes MODY Es el 2 a 5% de la diabetes infantil Comienzo precoz antes de los 25 años Transmisión vertical (afectación de por lo menos 3 miembros de la familia) Herencia autosómica dominante con alta penetrancia producida por defecto primario de la secreción de insulina, con o sin alteración de su acción. No cetósica inicialmente y en general sin requerimiento de insulina en los primeros años Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Diabetes MODY El MODY 2 es la presentación mas frecuente en la infancia, en su mayoría son bien controlados con terapia nutricional y actividad física. El MODY 3 es el mas frecuente en la población adulta. La DM en un niño o joven con escasos síntomas, puede llevar a un diagnóstico erróneo de DM 1, por ello ante la ausencia de auto AC y HLA de susceptibilidad debe hacer pensar en diabetes monogénica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Diabetes Neonatal Es una diabetes insulino - requirente, usualmente diagnosticada en los primeros 3 meses de vida. Se distinguen 2 subgrupos: Transitoria: remite en 12 semanas promedialmente, aunque un 50% de los casos puede recaer.(gen ZAC y HYMAI cr6 q). Permanente: requiere tratamiento insulínico continuo desde el diagnóstico. (gen KCNJ 11) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Características clínicas de DM 1 , DM 2 y monogénica en niños y adolescentes Tipo 1 Tipo 2 Monogénica Genéticas Poligénica Edad de aparición 6 meses-adulto joven Usualmente puberal (o mas tarde) Frecuentemente post puberal, excepto por defecto de GKC o neonatal Presentación clínica Aguda, rápida Variable: insidiosa a severa Variable (puede ser incidental en glucokinasa) Autoinmunidad Si No Cetosis Común Rara Común en diabetes neonatal , raro en otras formas Glicemia Elevada Variable Obesidad Frecuencia igual a la población general Frecuencia aumentada Frecuencia igual a la población general. Acantosis Nigricans Frecuencia (% de DM en población joven) Habitualmente 90% En la mayoría de los países < 10% 1 – 2 % Familiares con Diabetes 2 – 4 % 80% 90%

PREVENCION DE LA DIABETES MELLITUS EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Prevención DT1 Los 2 estudios mayores en prevención de DM1 son: ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial): Nicotinamida. DPT (Diabetes Prevention Trial): - baja dosis de insulina subcutánea o insulina oral Realizados en familiares de primer grado de los diabéticos , no lográndose retardo en comienzo o prevención de la diabetes clínica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Prevención de DT2 Se debe considerar realizar pruebas de detección de DM2 y prediabetes en niños con sobrepeso u obesidad y dos o más de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de DM2 en 1ª o 2ª grado. Raza o etnia. Signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL). Pequeños o grandes para la edad gestacional Diabetes gestacional durante la gestación del niño Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Prevención de DM2 Iniciar detección a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ocurre antes. Frecuencia : cada 3 años La prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes constituye la medida más efectiva para prevenir la pandemia. Se deben modificar hábitos alimentarios, estilo de vida sedentario, optimizar el ambiente fetal durante el embarazo y fomentar la lactancia. Mínimas pérdidas de peso pueden impactar positivamente en la prevención Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Introducción Cuando se diagnostica diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el niño y el adolescente, se debe referir a un grupo multidisciplinario especializado en diabetes pediátrica (con orientación clínica, educación en nutrición, estilo de vida, salud mental, cuidado del pie). Al diagnóstico se debe ofrecer un tratamiento pensado en el egreso, según: deseos, medio socioeconómico, circunstancias familiares o cuidados legales, estilo de vida y proximidad de la residencia a servicios de salud, evitando que sean estigmatizados. De ser posible se debe ofrecer contacto telefónico 24 hs. Con el servicio de salud. Cuando los niños son pequeños el tratamiento y cuidado debe ser discutido con sus padres o cuidadores así como con otros miembros de la familia y su entorno (maestros y profesores). Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Objetivos del tratamiento Favorecer vida normal niño o adolescente, evitando trastornos emocionales. Lograr un adecuado crecimiento y desarrollo según potencial genético y medio ambiente. Mantener la glucemia lo más cercano a los valores normales, minimizando el riesgo de hipoglucemias y evitando grandes fluctuaciones. Evitar complicaciones agudas (hipo – hiperglucemias) Prevenir o retrasar complicaciones sub agudas (RCD) y crónicas. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013 METAS DE CONTROL Tabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013 NIVEL DE CONROL IDEAL (no diabético) OPTIMO SUBOPTIMO (se sugiere acción) ALTO RIESGO (requiere acción) EVALUACION CLÍNICA Glucemia elevada Glucemia normal Sin síntomas Poliuria, polidipsia y enuresis Visión borrosa, escaso aumento de peso, escaso crecimiento, pubertad retrasada, ausentismo escolar, infecciones de piel o genitales y signos de complicaciones vasculares. Glucemia baja No bajas Algunas hipoglucemias leves Algunas hipoglucemias severas (pérdida de conciencia o convulsiones) EVALUACIÓN CLINICA MONITOREO GLUCEMICO (valores en mmol/l-mg/dl) Ayuno o preprandial 3.6-5.6 (65-100) 5-8 (90-145) > 8 (>145) >9 (>162) Post prandial 4-.5-7.0(180-126) 5-10(90-180) 10-14(180-250) >14 (>250) Al acostarse 4.0-5.6(80-100) 6.7-10(120-180) <6.7 ó 10-11 (<120-200) <4.4 ó <11 (<80 ó >200) Nocturno 4.5-9 (180-162) <4.2 ó >9 (<75 ó >162) <4.0 ó >11 (<70 ó >200) HbA1c DCCT % DCCT estandarizado. <6.05 <7.5 + 7.5 - 9.0 + > 0.0 ++ IFCC(mmol/mol) < 43 < 58 58 - 75 > 75

Tratamiento no Farmacológico Educación. Tratamiento nutricional Ejercicio físico Apoyo psico-social Monitoreo metabólico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Educación Debe ser progresiva y permanente. Manejo de la alimentación. Entrenamiento en automonitoreo y aplicación de la insulina. Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia. Actividad física y enfermedades que modifican la glucemia. Importancia del registro de resultados, eventos y dosis de insulina. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento Nutricional Los requerimientos nutricionales son similares al de los otros niños. De ben ser suficientes del punto de vista energético y nutricional para un óptimo crecimiento Plan alimentario Calorías :1000 Kcal /día el primer año , sumando 100 Kcal/año hasta los 12 años en la niña y 15 años en el varón. Composición :- 50 a 55 % de H de C -15 a 20 % de proteínas -30 % grasas (1/3 animal y 2/3 vegetal.) 4 comidas y colaciones adecuadas al régimen insulínico y estilo de vida del niño Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Ejercicio físico Los niños y jóvenes y su familia deben saber que pueden participar en toda forma de ejercicio prestando atención a los cambios de insulina y alimentación. En los deportes de riesgo los supervisores deben tener cuidados especiales Se deberá tener en cuenta los efectos del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia y las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante y hasta varias horas después del mismo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Educación Apoyo Psicosocial Individual , familiar o grupal Participación de ambos padres Al inicio de la enfermedad En toda situación de crisis o perdida Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Monitoreo Metabólico El automonitoreo glucémico es una herramienta esencial para un óptimo manejo de la diabetes en el niño y el adolescente. Debe estar disponible para todos los niños con diabetes. La frecuencia de los exámenes debe ser indicada en cada caso particular, de acuerdo al grado de control metabólico. Usualmente 4 a 6 veces por día incluyendo exámenes antes de dormir y en la madrugada. Los test de acetona deben estar disponibles y ser realizados: durante enfermedades con fiebre y/o vómitos, cuando la glucemia es > 250 mg/dl o frente a síntomas de descontrol. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Monitoreo y seguimiento El test de cetonemia es preferible, si está disponible, en los niños pequeños y en los pacientes con bomba de infusión de insulina. HbA1c debe estar disponible en todos los centros de atención de niños y jóvenes con diabetes. Debe realizarse 4-6 veces por año en niños pequeños y 3-4 veces por año en los niños mayores. Es importante revisar con frecuencia los resultados del monitoreo domiciliario, registro de ingestas y ejercicio físico, así como las dosis de corrección utilizadas para identificar los patrones de niveles glucémicos y optimizar el tratamiento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento Farmacológico Tratamiento con insulina Régimen Dosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento con insulina Se debe iniciar, en todos los casos, en forma inmediata luego del diagnóstico para prevenir la descompensación metabólica y CAD. La tipificación de la diabetes no retardar el inicio del tratamiento. Internacionalmente se considera el inicio DM1 el día de la primera inyección de insulina. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Régimen de insulina Ideal: el esquema mas simple para lograr el objetivo clínico metabólico deseado (HbA1C). Debe ser Individualizado para cada paciente. 3 tipos: Plan convencional: Insulina basal 1 o 2 dosis de Insulina de acción de intermedia (NPH) asociado a insulina de acción rápida (regular) o análogos de insulina de acción ultrarrápida. Plan intensificado: : Régimen de múltiple inyecciones diarias basal NPH ( 1 a 3) o análogo de acción prolongada 1 a 2 dosis asociado a insulina de rápida acción o ultrarrápida antes de las comidas. Infusión continua de insulina subcutánea (terapia con bomba) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Régimen de insulina La dosificación diaria de insulina depende: Edad, peso, estadio puberal, duración y fase de la diabetes Distribución y calidad de las ingestas Rutina diaria Patrones de ejercicio Automonitoreo y HbA1C Enfermedades intercurrentes costos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Dosis de Insulina La dosis correcta es aquella que mantiene la glucemia en rango meta sin hipoglucemias. Dosis inicial según la edad: - Insulina (NPH): 0.3 a 0.5 u/kg/día en 2 o 3 aplicaciones diarias Dosis de mantenimiento - prepúberes 0.5 a 1 u/kg/día - pubertad 1.7 a 1.8 u/kg/día hasta 2 u/día Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Distribución de la dosis de insulina Niños con régimen de 2 dosis requieren: - 2/3 en la mañana (> resistencia a la insulina) - 1/3 en la noche De la dosis total el 70% debería ser acción intermedia y 30 % de acción rápida. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Distribución de la dosis de insulina Niños con tratamiento intensificado (basal-bolos: 50% dosis calculada NPH y 50% bolo preprandial con análogo ultra-rápido en 3-4 comidas principales (los análogos ultra-rápidos son de preferencia en regímenes de múltiples dosis por su acción más fisiológica con el fin de disminuir la variabilidad glucémica y evitar las hipoglucemias tardías) Si usa insulina regular (cristalina) como bolo preprandial dosis basal es 30 % y bolo 70 % (debido a la acción más prolongada de la insulina cristalina). Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Distribución de la dosis de insulina Transferencia de NPH a Insulina Levemir: niño mayor de 2 años se comienza con igual dosis que NPH. por lo general se requieren 2 dosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Distribución de la dosis de insulina Transferencia de NPH a Insulina Glargina: niño mayor de 6 años aplicar en cualquier momento del día, de preferencia en la mañana para evitar hipoglucemia nocturna. disminuir un 20% la dosis basal de NPH, si el control lo requiere se pueden administrar 2 dosis. Si es necesario 2 dosis debería intentarse cambiar a Levemir. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Distribución de la dosis de insulina Bombas de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) Con análogos de acción rápida INDICACIONES : Pacientes que no logran control glicémico con plan intensificado Hipoglicemias graves Fenómeno del alba Hipocrecimiento Mejoría de calidad de vida Adolescentes con trastornos de la conducta alimenticia Atletas de competición Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Definición La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la edad pediátrica se caracteriza por la tríada: obesidad, resistencia y déficit insulínico y ausencia de autoinmunidad pancreática. Los factores de riesgo principales son: etnia, historia familiar, obesidad, sedentarismo, signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DLP) alto o bajo peso al nacer y diabetes gestacional materna. El llamativo incremento de su incidencia en las últimas décadas en algunos países coincide con el incremento de la obesidad. La morbimortalidad está relacionada con el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas (más frecuentes y precoces) y comorbilidades - hipertensión arterial (HTA), dislipemias (DLP)- con serias implicaciones para la salud pública. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

En todo niño que debuta con diabetes recordar la posibilidad de DT2 o diabetes monogénica Serán los estudios complementarios los que confirmarán el diagnóstico de tipo.

Formas clínicas de presentación Cetoacidosis diabética (CAD): 5.8% de los casos. Hiperglucemia con síntomas típicos, glucemia mayor de 250 mg/dl o HbA1c mayor a 9%. Hiperglucemia leve o moderada sin signos de descompensación y factores de riesgo presentes. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento La presentación clínica de la DM2, el contexto del paciente y la edad, determinará las directivas terapéuticas a iniciar. La educación, nutrición, ejercicio físico y apoyo psicoemocional son comunes a todos los casos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Objetivos del Tratamiento Euglucemia Ausencia de síntomas Buen crecimiento y desarrollo Estabilización emocional del paciente y su grupo familiar Cambio de estilo de vida del paciente y su grupo familiar Tratar comorbilidades : HTA, DLP Evitar complicaciones agudas y crónicas Se realizará en conjunto con equipo multidisciplinario: médico especialista en diabetes, pediatra, nutricionista, personal de enfermería y psicólogos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Metas de Control Control glucémico Control lipídico (anual) Glucemia de ayunas < 100 mg/dl y 2 hs. Postingesta < 140 mg/dl HbA1c < 6.5 – 7% Control glucémico LDL – C < 100 mg/dl HDl – C > 40 TG - < 150 mg/dl Control lipídico (anual) Educación diabetológica Monitorización glucémica Intervención nutricional Actividad física Tratamiento si TA < 90 Curvas de Task Force Control de TA Vigilancia de complicaciones (anual) Microalbuminuria Fondo de ojo (examen de retina) Sensibilidad (neurológica) Peso, crecimiento y desarrollo Dentro del percentil adecuado

Tratamiento no farmacológico Educación. Tratamiento nutricional Ejercicio físico Apoyo psico-emocional Monitoreo glucémico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Educación Debe ser impartida de forma sencilla basada en los pilares del tratamiento de la DM2,para lograr modificaciones en el estilo de vida. Será dirigida a los pacientes familia, entorno (amigos, escuela, liceo) e impartida por equipo multidisciplinario. La educación en DM2 es tan importante como en el diabético tipo 1. Los contenidos deben ser adecuados a la edad de cada paciente. Debe ser centrada en el tratamiento y prevención de la obesidad y diabetes, enseñar a resolver problemas que se presenten secundarios al tratamiento. Debe estimular y dar confianza en plantear situaciones que producen temor. Los conocimientos adquiridos deben ser evaluados periodicamente por medio de test. ISPAD 2010-2013 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento Nutricional Proporcionar la energía y nutrientes que garanticen un óptimo crecimiento y desarrollo, manteniendo la salud. El aporte calórico se adecuará a edad , tala peso y actividad física. La ingesta calórica total debe ser suficiente para el crecimiento pero no debe producir sobrepeso/obesidad. Mantener o alcanzar el peso ideal. Alcanzar y mantener un control optimo de la glucemia en relación a la ingesta, medicación y la actividad física. Prevenir y tratar las complicaciones agudas del tratamiento (hipo e hiperglucemia) manejar los períodos de enfermedad recurrente , adecuación del ejercicio. ISPAD 2010-2013 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento Nutricional Reducir el riesgo de complicaciones crónicas (cardíacas, vasculares) y tratar comorbilidades asociadas: HTA y DLP. Preservar el bienestar psicológico y social Pesquisa de desordenes alimentarios (anorexia , bulimia) sobretodo adolescentes. En la pubertad especial cuidado en el aporte calórico para prevenir la obesidad frecuente en ese período. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Distribución de Macronutrientes Hidratos de Carbono: 50%-60% Proteínas: 15% - 20% Grasas: menos de 30% (saturadas menos de 10%) Sacarosa: hasta un valor 10% Adecuada cantidad de micronutrientes (Vit D) Se deben comer frutas y vegetales regularmente. Se recomiendan 5 porciones por día Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 ¿Cómo lograrlo? Debe ser instrumentado y dirigido por nutricionista especializado en diabetes pediátrica. Los principios de una alimentación sana se deben aplicar a toda la familia y el entorno, amigos, escuela y liceo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Ejercicio Físico Es uno de los pilares de tratamiento. Debe ser disfrutable y constructivo. Permite reducir la grasa corporal total sin modificar la velocidad de crecimiento. Mejora o evita la aparición del elementos del síndrome metabólico. Mejora la insulino sensibilidad Mejora la imagen personal, la autoestima y la sensación de aceptación biofisico-social. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Recomendaciones Combatir el sedentarismo con ejercicios regulares y estimular la práctica del deporte. Limitar el tiempo de pantalla a menos de dos horas al día a menos que se relacionen con trabajo o estudio Se recomienda: 60 min (en una práctica o fraccionado), mínimo 3 veces por semana de ejercicio aeróbico, (no de resistencia dado que en niños no es recomendable hipertrofiar la masa muscular) En obesidad para reducir el BMI: 60 min de moderado a vigoroso . Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Apoyo Psico - emocional Las características de esta enfermedad crónica pueden provocar en el niño y su familia una situación de angustia y ansiedad que hace indispensable el apoyo psico-emocional. Un técnico en salud mental debe integrar el equipo multidisciplinario. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 MONITOREO GLUCEMICO Debe ser realizado regularmente. La frecuencia dependerá del paciente, del momento de diagnostico, grado de control glucémico, HbA1C y drogas utilizadas. Debe incluir mediciones: en ayunas, pre y postprandial. Bedtime ocasional, especialmente si recibe insulina. El monitoreo ideal debe ser realizado 2 veces por día, tan frecuentemente como sea posible, especialmente si hay tendencia a la hiperglucemia o riesgo de hipoglucemia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 MONITOREO GLUCÉMICO Una vez que el control esté en la meta , la frecuencia del monitoreo puede ser modificado dependiendo de la medicación y estabilidad de la diabetes. La cetonuria debe ser realizada cuando las glucemias son mayores de 250 mg o existen enfermedades intercurrentes con fiebre y/o vómitos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento Farmacológico Metformina Insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 TRATAMIENTO INICIAL Es determinado por la presencia de síntomas, severidad de la hiperglucemia y presencia o ausencia de cetosis/cetoacidosis. Los pacientes que comienzan con cetoacidosis requieren tratamiento inmediato con insulina y fluidos, internación y vigilancia especializada. . Los niños y adolescentes que presenten mal control glucémico (glucemias >200-250 mg/dl o HbA1c >9%) pero carecen de evidencia de cetosis o cetoacidosis se benefician también de tratamiento insulínico, por lo menos transitorio, hasta lograr la estabilización metabólica. En pacientes recientemente diagnosticados es dificultoso distinguir entre tipo 1 y 2 por lo que son mejor manejados inicialmente con insulina hasta que se precise el diagnóstico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 TRATAMIENTO INICIAL En todas las otras situaciones se debe indicar un programa de modificación del estilo de vida, incluyendo nutrición e incremento de la actividad física. La mayoría de los organismos internacionales recomiendan metformina desde el momento del diagnóstico de DM2. Metformina e insulina son los únicos agentes antidiabéticos aprobados por la FDA para uso en pediatría. Las sulfonilureas (SU) no están aceptadas en algunos países. La glimepirida podría causar convulsión no hipoglucémica y muerte. Las tiazolidinedionas (TZD) han sido utilizadas en mayores de 18 años. TZD e incretinas han sido utilizadas, sólo ocasionalmente, en menores de 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Metformina en niños y adolescentes Única droga oral aceptada por FDA en el momento actual. Aceptada por FDA a partir de los 10 años. Sola o asociada a insulina. Recomendada desde el diagnostico de DM2 sin CAD. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Metformina Recomendada desde el inicio de la DM2 si el debut es con hiperglucemia moderada y sin cetonuria porque: Menos del 10% de diabéticos logran compensación con cambios de estilo de vida. Mejora sensibilidad a la insulina Efecto potencial de descenso de peso No tienen riesgo de hipoglucemia Requieren menor monitoreo que la insulina. Regula ciclos menstruales en mujeres con ovario poliquístico, mejora la fertilidad Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Metformina Dosis: 500 a 2000 mg diarios. Se recomienda comenzar con 250 mg diarios por 3 -4 días. Si es tolerada aumentar 250 mg 2 veces al día, aumentando, si es necesario, cada 3-4 días hasta llegar a 1000 mg 2 veces al día. El 30% de los pacientes presentan efectos colaterales gastrointestinales que en general mejoran con el aumento gradual de la dosis y si la medicación continua. Es mejor tolerada si se administra con las comidas. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Metformina El uso de metformina de acción prolongada, especialmente en la noche, debe ser considerada Si se requirió insulina inicialmente, la transición de insulina a metformina se hace cuando se logra la estabilidad metabólica, usualmente 1 ó 2 semanas después del diagnóstico. La metformina se comienza en dosis progresiva como ya fue señalado y la insulina puede ser disminuida 10 – 20% cada vez que se aumenta la metformina, hasta su eliminación. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Insulina Ventajas potenciales de la insulinoterapia sobre la metformina Logra control metabólico mas rápidamente. Preserva y mejora la función de la célula β. Requiere más dedicación por el equipo y el paciente. Concientiza al paciente que tiene una enfermedad importante. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Esquema de tratamiento Insulina de acción prolongada bedtime (NPH o análogos lentos: Levemir a partir de los 2 años, Glargina a partir de los 6 años). La metformina debe ser continuada para mejorar la sensibilidad a la insulina. Insulinoterapia convencional (ver tratamiento de DM1). Insulinoterapia intensificada (ver tratamiento de DM1). Concientiza al paciente que tiene una enfermedad importante. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Objetivo: glucemia en ayunas <100 mg/dl; 2hs Objetivo: glucemia en ayunas <100 mg/dl; 2hs. Post-ingesta < 140 mg/dl; HbA1c < 6.5% Glucemia = 126 – 199 mg/dl y/o HbA1c < 8.5% Glucemia ≥ 200 mg/dl y/o HbA1c < 8.5% Educación diabetológica . Intervención en el estilo de vida (alimentación y ejercicio Metformina Insulinoterapia. Rehidratación si CAD y/o EHH Respuesta inadecuada (3 – 6 meses) GPA:> 126 mg/dl y HbA1c >6.5% Respuesta adecuada (3 – 6 meses) GPA:< 126 mg/dl y HbA1c < 6.5% Continuar Añadir NPH o análogo lento como basal Respuesta inadecuada (3 – 6 meses) GPA:> 126 mg/dl y HbA1c >6.5% Intensificar insulinoterapia

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Cirugía bariática Niños y adolescentes no esta aconsejado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Seguimiento y control Trimestral .Peso, Talla, glucemia, HbA1c, consulta nutricional, apoyo psicológico. Screenning de HTA: inicial y control en cada visita. Screenning de DLP: inicial y una vez que se logra la compensación glucémica. Si es normal al año, si es anormal se acortan los plazos. Valoración oftalmológica: inicial y luego al año,si esta es normal cada 2 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Seguimiento y control Microalbuminuria. Evaluación tiroidea. Evaluación de trastornos conductuales, depresión. Evaluación de esteatosis hepática. Seguimiento aparato osteoarticular. Evaluación de trastornos respiratorios. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento de comorbilidades. Hipertensión arterial Plan de alimentación Actividad física Si no mejora referir a especialista. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento de las comorbilidades. Dislipoproteinemia El screening de DLP es imperativo en DM2 en niños por su frecuencia y la presencia de ateromatosis acelerada. Deben ser tratadas: Plan de alimentación por nutricionista. Ejercicio físico. Estatinas: para LDL > 130 mg que no mejora con dieta. Acido nicotínico y fibratos: pueden usarse en niños mayores de 10 años por le riesgo de pancreatitis. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES TIPO 1

Complicaciones Agudas DT1 Hiperglucemia Hipoglucemia Cetosis Leve Severa Coma Cetoacidosis MUERTE

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Cetoacidosis Diabética Es una forma de presentación de la diabetes en el niño o una complicación aguda de una diabetes conocida. En el 30 % de los casos puede ser la primera manifestación DIAGNÓSTICO: Hiperglucemia > 200 mg/dl con cetonemia positiva y acidosis metabólica con pH < 7.3 y/o bicarbonato < 15 mEq./L. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Etiología Entre los diabéticos conocidos son factores precipitantes: - Omisión de las dosis de insulina - Infradosificación de insulina (las necesidades aumentan con el crecimiento y pubertad). - de hormonas de stress (adrenalina, glucagon, corticoides, GH) Infecciones Trastornos psicológicos/psiquiátricos Medicamentos (corticoides, tiazídicos a altas dosis) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Manifestaciones clínicas RELACIONADAS CON: El grado de hiperosmolaridad - La depleción de volumen - Acidosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Manifestaciones clínicas EN EL LACTANTE: el diagnóstico es dificultoso ya que los síntomas de polidipsia y poliuria pueden no ser detectados. Además de la poliuriodipsia también pueden presentar: Disminución de energía y actividad. Irritabilidad Pérdida de peso Deshidratación Moniliasis severa del pañal Deshidratación y/o acidosis explicadas. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Manifestaciones clínicas EN NIÑOS GRANDES Y ADOLESCENTES: - Poliuria - Polidipsia - Fatiga - Pérdida de peso - Nocturia (con o sin enuresis) Enuresis diurna Moniliasis cutanea,, vaginal o balanopostitis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Manifestaciones clínicas OTRAS MANIFESTACIONES: Polifagia Anorexia - Nauseas, vómitos Dolor abdominal (puede simular apendicitis o gastroenteritis) -Respiración de Kussmaul que se produce como compensación respiratoria de la acidosis metabólica Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Manifestaciones clínicas OTRAS MANIFESTACIONES: Aliento cetónico Deshidratación. Puede no tener los clásicos signos, como boca seca o pliegue hipoelástico como los niños con vómitos y diarreas por gastroenteritis, aunque hayan perdido el mismo peso. Alteraciones neurológicas: letargia, obnubilación, coma, en relación a la hiperosmolaridad y el grado de acidosis (vigilar en la evolución posibilidad de edema cerebral). Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Carencia de acción insulínica Síntomas de Diabetes Mellitus no controlada Carencia de acción insulínica Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmótica Poliuria Deshidratación Polidipsia Acidosis Pérdida de peso Hiperventilación Proteólisis Cetosis Nauseas Lipolisis Citogénesis

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Estudios Paraclínicos Glucemia (tiras y laboratorio) y cetonemia. Ionograma plasmático. (Azoemia y creatininemia). Gasometría venosa (pH y bicarbonato reflejan la severidad de la acidosis) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento OBJETIVO Corrección de las alteraciones electrolíticas - Reposición del volumen hídrico perdido - Recuperación del capital de Na+ y K + del organismo Corrección de la acidosis Corrección de la glucemia Evitar las complicaciones del tratamiento: edema cerebral, hiponatremia, hipokalemia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tratamiento ANTES DE INSTITUIRLO ES IMPORTANTE Evaluar la gravedad según: Tener en cuenta de la clínica: Estado de conciencia Respiración Larga evolución de los síntomas el pH y bicarbonato Estado de conciencia Vómitos o posibilidad de ingesta v/o - Diuresis ACIDOSIS LEVE MODERADA SEVERA pH > 7.2 DE 7 – 7.19 < 7 Bicarbonato 10 - 15 5 - 10 < 5

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento MEDIDAS GENERALES Si no está en coma: No realizar lavado gástrico No antieméticos No se debe apurar el tratamiento Indicaciones en dosis y tiempo adecuado Realizar monitoreo cuidadoso Despistar precozmente el edema cerebral evitando mayor iatrogenia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento PRINCIPIOS GENERALES: CORRECCION DE LAS ALTERACIONES HIDRO-ELECTROLÍTICAS: I- . LA HIPOVOLEMIA II- . A) EL SODIO B) EL POTASIO. III- . LA ACIDOSIS METABÓLICA IV - ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Reposición del volumen hídrico I- CORRECCION DE LA HIPOVOLEMIA – Objetivos iniciales Restaurar el volumen circulante reemplazando el agua y sodio perdidos. - Restaurar la tasa de filtración glomerular - ↑ la depuración de glucosa y cetonas Rehidratar en forma lenta, en 48 hs. El shock en pacientes con diabetes es poco frecuente, si existe se debe aportar volumen con suero fisiológico en bolos de 20 ml/kg hasta recuperar la estabilidad hemodinámica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Reposición del volumen hídrico I- CORRECCION DE LA HIPOVOLEMIA Si no hay shock : - administrar en la 1ra. Hora (fase de expansión)10ml/kg suero fisiológico (SF) 0.9% (150 mEq/I de Na), que de ser necesario se repetirá en la siguiente hora. - Continuar la rehidratación con SF (150 mEq/l) manteniéndolo por 4 -6 hs. - Pasar a suero glucofisiológico (SGF) ½ salino (75 mEq./l) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Reposición del volumen hídrico El volumen hídrico se calcula teniendo en cuenta: las necesidades basales de 48 hs. según el peso del niño + el déficit por deshidratación El volumen utilizado en la expansión, recibido previamente, se debe descontar en la fase siguiente para evitar la sobrecarga de volumen. Las pérdidas urinarias no se consideran en reemplazo de los fluidos. Déficit por deshidratación (para pasar en 48 hs.) - leve déficit 5% (50 ml/kg) - moderada o severa déficit 10% (100 ml/kg) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Cálculo de reposición de volumen gradual para 48 hs. Reposición del volumen hídrico Se calcula para 48 hs. Teniendo en cuenta el peso o la edad del niño. Cálculo de reposición de volumen gradual para 48 hs. Edad Aporte basal/día + pérdidas por deshidratación 0 - 2 años 3 – 6 años 6 – 9 años 10 – 14 años > 15 años 80 ml/kg/día 70 ml/kg/día 60 ml/kg/día 50 ml/kg/día 30 ml/kg/día Pérdida leve 5% Pérdida moderada 10% Pérdida severa 15% 50 cc/kg peso 100 cc/kg peso 150 cc/kg peso Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Reposición del volumen hídrico Cálculo de aporte horario ml/kg/hora: vol. Total / 48 hs. Infusión horaria = Aporte basal de 48 hs. + déficit deshidratación – volumen de expansión 48 EJEMPLO Niño de 10 años, 30 kilos: 50 ml x 30 x 2 días = 3000 ml basal 48 hs. 30 kg x 100 = 3000 ml deshidratación 6000/ 48hs. = 125 ml/h Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Tasa de infusión (ml/kg) Tasa de infusión por kilo de peso (IDF/ISPAD Guideline 2013) Peso (Kg.) Tasa de infusión (ml/kg) 4 – 9 6 10 – 19 5 20 – 39 4 40 – 59 3.5 60 – 80 3 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Corrección de las alteraciones electrolíticas a) SODIO (Na+ ) Reponer de acuerdo al ionograma Si el sodio sérico es bajo y no aumenta a medida que cae la glucosa, se administra 2. 4 mEq/l por cada 100 mg de disminución de la glucemia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Nomogram of anticipated serum Na+ versus serum glucose during DKA treatment                                                        

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Corrección de las alteraciones electrolíticas b) POTASIO (K+ ) Inicialmente el valor puede ser normal, bajo o elevado. El tratamiento insulínico disminuye el potasio sérico por lo que hay que administrar potasio a partir de la segunda hora de tratamiento luego de la expansión, junto con la insulina. La dosis a administrar es de 20 – 40 mEq/l ( 1.5 – 3 g/l ) de cloruro de potasio en el suero fisiológico. Se debe hacer monitoreo electrocardiográfico para detectar hipo o hiperkalemia . Si el paciente inicialmente está hiperkalémico se difiere el aporte de potasio hasta el restablecimiento de la diuresis. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Corrección de acidosis metabólica Generalmente se corrige con la expansión de volumen y la insulina En acidosis severa con pH 6.9: Administrar suero bicarbonatado 1/6 molar, 1 mEq/Kg peso, a pasar en 1 hora, sin suspender el suero fisiológico. El volumen administrado se resta del volumen de expansión Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Administración de insulina INICIO EN LA 2ª. HORA DOSIS : - 0.1 U / Kg / hora. Se administra en infusión I/V continua. Ejemplo de dilución: 25 U en 250 ml de suero fisiológico → 0.1 U/ml 0.1 U/kg/h → 1ml/kg/h Se puede administrar en BIC de doble canal (si no se dispone de insulina I/M ó S/C), paralela a la administración de fluidos(*) -1er. Canal insulina - 2º. Canal (macrogotero) fluidos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Administración de insulina Cuando la glucemia llega a 250 – 300 : - mantener igual tasa de insulina - Cambiar SF por suero que contenga glucosa al 5 % Objetivo: Mantener la glucemia: Entre 150 – 200 en niños pequeños Entre 100 – 150 en niños más grandes Estable Transación V/O e insulina S/C: Cuando la glucemia es estable, dentro de los objetivos, pH> 7.3 o bicarbonato > 15 y tolera la v/o, se cambia la vía I/V por S/C y pasa a V/O en régimen de cetosis . Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Controles de laboratorio - Glucemia y cetonemia Ionograma plasmático Azoemia y creatininemia Gasometría venosa Se realizarán controles horarios en las primeras 3 – 4 hs, luego cada 2 hs. Y posteriormente se van espaciando cada 4 -6 hs. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Diagnóstico diferencial de Cetoacidosis diabética Diarrea aguda infantil Cuadro agudo de abdomen Infecciones sistémicas Intoxicaciones Estado hiperglucémico hiperosmolar -Hipoglucemia Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 HIPOGLUCEMIA DEFINICIÓN : glucemia valor <70 mg/dl. Es la complicación más frecuente asociada con el tratamiento de la diabetes con insulina. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 SINTOMAS Síntomas autónomicos: respuesta simpática-suprarrenal y parasimpática Síntomas neuroglucopénicos: Fatiga Cambios de comportamiento Mareos Irritabilidad Llanto Somnolencia Cefalea Pérdida de conocimiento Convulsiones Coma Hambre, Ansiedad, Palpitaciones Sudoración, Temblores, Palidez Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 SINTOMAS El control metabólico del paciente puede determinar que el glucostato del organismo reaccione de diferente manera. Si el paciente tiene mal control con valores elevados de glucemia, un valor normal de 80 mg/dl puede desencadenar síntomas autonómicos. Si el paciente está con un control estricto, con valores frecuentes menores de 70 mg/dl puede perder la alarma autonómica y tener pérdida de conocimiento sin un aviso que le permitiera tomar medidas para evitarlo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 CLASIFICACION LEVE: asociada con síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos leves. El paciente responde y trata la hipoglucemia él mismo. En los lactantes y niños pequeños los síntomas son inespecíficos ej: se alimenta poco, letargia, hipotonía. MODERADA: síntomas neuroglucopénicos (mareos, somnolencia,etc) que requieren ayuda de otra persona. En general responden al aporte de hidratos de carbono de absorción rápida. SEVERA: síntomas neurològicos severos (convulsiones, coma, vómitos). Requieren tratamiento con glucagon o glucosa intravenosa. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 CLASIFICACIÓN Hipoglucemia inadvertida¨unawareness¨. Falta de síntomas o con síntomas neuroglucopénicos graves, sin síntomas autonómicos. Son hipoglucemias severas y frecuentemente recurrentes, que obligan a modificar las metas de control glucémico para evitarlas. Puede revertirse evitando niveles de glucemia < 65 – 70 mg por aproximadamente 2 semanas. Hipoglucemia nocturna Es frecuente en los niños 14 a 47%, los síntomas pueden ser sutiles: pesadillas, sueño inquieto, al despertar cefaleas, confusión o cambios en el comportamiento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Factores de riesgo. Edad del paciente: mas pequeño mas riesgo. objetivo de control metabólico menos estricto. Control metabólico: cuanto mas estricto mas riesgo, Régimen de insulina: - Tratamiento intensificado - Tratamiento convencional (NPH regular) mayor riesgo respecto a análogos lentos y Ultrarrápidos y estos respecto a Uso de bomba con sensor Ejercicio Náuseas, vómitos, anorexia. Variación en el contenido de hidratos de carbono y horarios de las comidas en regímenes convencionales de insulina. Menor status socioeconómico Alteraciones psiquiátricas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento Siempre se debe buscar la causa de la hipoglucemia, ajustando la dosis de insulina, alimentación, ejercicio, etc. Los niños y sus padres, maestros, amigos y cuidadores deben ser educados para reconocer los signos tempranos de hipoglucemia y su tratamiento inmediato. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento Hipoglucemia leve ó moderada Si es posible glucemia capilar, sino es posible el tratamiento no debe ser retrasado, si hay duda tratarlo como hipoglucemia. Dar hidratos de carbono de rápida absorción: agua con una cucharada de azúcar o jugo de frutas o bebidas azucaradas, o tabletas de glucosa (aproximadamente 9 g de glucosa es necesario para un niño de 30 Kg 15g para un niño de 50 Kg – 0.3g/kg de peso). No es conveniente dar en el primer momento comida porque la presencia de grasas y proteínas retardan la absorción de hidratos de carbono. A los pocos minutos cuando el paciente se siente mejor: colación mixta o adelantar la comida para mantener los niveles. Chequear nivel de glucosa en 15 minutos a 20 minutos , repetir si es necesario. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013 Tratamiento Hipoglucemia severa El tratamiento más rápido y seguro es glucagon I/M ó S/C o dextrosa I/V. Glucagon (1 amp.= 1mg): 10 – 30 mcg/kg I/M de preferencia ó S/C - < 15 kg de peso: 0.25 mg - 15 – 30 kg de peso: 0.50 mg - + de 30 kg de peso: 1 mg Cuando recupera conciencia dar INMEDIATAMENTE carbohidratos de rápida absorción y luego la comida. Glucosa intravenosa: Suero glucosado al 10% a 1mgr/kg/hora Luego de cualquier episodio de hipoglucemia puede bajar el umbral de glucosa en el cual aparecen síntomas adrenérgicos, y hay riesgo de hipoglucemia severa. La prevención de hipoglucemias por unas semanas puede revertirlas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Secuelas neurológicas: Hipoglucemias reiteradas pueden provocar disfunción leve del desarrollo neuropsicológico y problemas en el aprendizaje. La asociación con las hipoglucemias y el deterioro cognitivo a largo plazo no esta comprobado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

Miedo a la hipoglucemia. Los pacientes o familiares con temor a las hipoglucemias reiteradas llevan un mal control metabólico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013