NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL PREVENCION - PROGRESIÓN Lic en Nut. Sonia Dergazarian Sonia Dergazarian

INCREMENTO ENFERMEDAD RENAL Problema de Salud Pública Costos de Tratamiento de IRCT

Transición demográfica: - aumento de la esperanza de vida - descenso de la fecundidad y mortalidad envejecimiento de la población frecuencia elevada en la población

Transición epidemiológica Cambio de las enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas no transmisibles con un aumento de hábitos de vida no saludables Transferencia del peso de la enfermedad de la mortalidad a la morbilidad y a grupos de mayor edad mayor incidencia en población añosa

Porque Programa de Prevención? La Enfermedad Renal Crónica cumple con las premisas que avalan la necesidad de un programa de prevención: Es una enfermedad de. Es una enfermedad de alta prevalencia. Los de la enfermedad son importantes. Los efectos de la enfermedad son importantes. La enfermedad es. La enfermedad es fácilmente detectable y prevenible. El y la prevención es que el costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio). El costo del Screening y la prevención es menor que el costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio). La enfermedad renal es por largos períodos de tiempo y sus únicas manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen de orina o en la creatinina plasmática. La enfermedad renal es frecuentemente asintomática por largos períodos de tiempo y sus únicas manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen de orina o en la creatinina plasmática.

Repercusión de la ER Progresión a la Falla Renal – ERT Progresión a la Falla Renal – ERT Complicaciones - Comorbilidades de la ERT Complicaciones - Comorbilidades de la ERT Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo La disminución de la función renal es un factor de riesgo independiente de mortalidad y eventos cardiovasculares.

INCIDENCIA ANUAL - ROU SUN - RUD

PREVALENCIA ANUAL - ROU SUN - RUD

Enfermedad Renal Crónica Definición Entendemos por enfermedad renal crónica la presencia de daño renal manifestado por alteraciones funcionales o anatómicas mantenidas por más de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular. NationalKidneyFoundation. K/DOQI clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease. AmJ KidneyDis. 2002; 39 S1-S266

ERC – Definición operacional Daño renal Funcional:microalbuminuria o macroproteinuria alteraciones del sedimento: hematuria Anatómica:biopsia renal alteraciones imagenológicas: tamaño, poliquistosis Filtrado Glomerular Clearence de creatinina < 60 ml/min/1.73 m ۚ

Valores de Referencia Normoalbuminuria- < 30 mg /24 horas Normoalbuminuria- < 30 mg /24 horas Microalbuminuria -30 – 299 Microalbuminuria -30 – 299 Macroalbuminuria - > 300 Macroalbuminuria - > 300

Estadios de la ERC ESTADIODESCRIPCCIONFiltrado Glomerular (ml/min) 0 Pacientes en riesgo 1Daño renal + FG normal 90 ml/min 2 Daño renal + FG FG moderadamente disminuido FG severamente disminuido Falla renal<15 o diálisis Jones CA et al. Serum creatininelevels in the US population. NAHNES III Survey. Am J Kidney Dis. 1998; 32:992-9

Factores de Riesgo y de evolución De susceptibilidad De susceptibilidadEdad Historia familiar Reducción masa renal Bajo peso al nacer Raza Bajo nivel educativo y socioeconómico De inicio De inicioHTADiabetes Enf autoinmunes Litiasis Infecciones sistémicas Infección urinarias Obstrucción urinaria Enf hereditarias EmbarazoIRA

Factores de Riesgo y de evolución De progresión De progresión Mayor PA Mayor proteinuria Mayor glicemia Dislipemia Obesidad/S. Metabólico Hábito de fumar De etapa terminal De etapa terminal Menor KT/V AnemiaHipoalbuminemiaHiperfosforemiaHiperhomocisteinemia Acceso vascular transitorio Referencia tardía al nefrólogo

Eddy, A. A. et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: Chronic kidney disease progression pathways

Mecanismos de Progresión Causa inicial del daño Disminución del nº de nefronas Cambios histológicos y funcionales Vasodilatación glomerular Aumento del flujo plasmatico renal y de la presión del capilar del capilarPROTEINURIAGLOMERUESCLEROSISIRT

Prevención de la Enfermedad Renal Nivel Primario - estadios 0 y 1 Conjunto de medidas tendientes a impedir el desarrollo de la ER en poblaciones de riesgo Actuar sobre Factores de Riesgo de la ER y ECV Ob. HTA. Diabetes en población general Modificaciones en el Estilo de Vida – habitos saludables (determinante de la salud) Mediante Cambios Conductuales

Estrategias de Prevención Estrategia conjunta de cardio-nefro-endocrino prevención

Acciones Criticas Educación Guías Alimentarias GABA Mensajes saludables y sencillos Promoción de Consumo de F y V Capacitación al personal de salud. Pesquisa y Control de HTA, colesterol. Monitoreo Indicadores básicos Obesidad HTA Dislipemia Diabetes GeneralConsultorio o Centros de Salud

DIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADA DIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADA HIPO O NORMOCALÓRICA CONTROL SODIO DISMINUCIÓN GLÚCIDOS SIMPLES : aumento HC complejos aumento fibra NORMOPROTEICA DISMINUCIÓN Y SELECCIÓN DE GRASAS: saturadas, trans y colesterol 3, 9 AUMENTO ANTIOXIDANTES: vitamina C, E, Se, Betacaroteno

Nivel Secundario – estadios 2 y 3 Conjunto de medidas para preservar la función renal el mayor tiempo posible coadyuvando en el retardo de la progresión, previniendo el riesgo de complicaciones CV mediante MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS Precoces y oportunas, mantenidas en el tiempo, para lograr buen estado nutricional y buena calidad de vida Prevención de la Enfermedad Renal

Intervención Nutricional VEN : prevenir desnutrición VEN : prevenir desnutrición corregir obesidad Herramientas: antropometría Herramientas: antropometría encuestas dietéticas factores socio culturales paraclínicaVGS

Desnutrición Urémica Anorexia Anorexia Alt. Digestivas: náuseas Alt. Digestivas: náuseas Pérdida de masa magra – hipercatabolismo Pérdida de masa magra – hipercatabolismo Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más relacionado con inflamación Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más relacionado con inflamación Mal pronóstico de adecuación y sobrevida Mal pronóstico de adecuación y sobrevida morbi - mortalidad

Insulino resistenc ia OBESI DAD Nefro F y Seg. Atero esclerosis Diab 2 Dislipe mia HTA Dialysis & transpla. January 2004

Obesidad Reducción de peso Medición del contorno cintura OMS Controlar HTA, dislipemia e hiperuricemiaEfectos: hipertensión hipertensión renina, aldosterona renina, aldosterona dislipemia dislipemia hiperfiltración y proteinuria hiperfiltración y proteinuria resistencia a la insulina resistencia a la insulina

ESTADO NUTRICIONAL Estudio multicéntrico 2005 ( SP – 47 % )

ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONES AÑO 1993 –

¿En qué EN llegan los pacientes al inicio?

HTA Uno de los FR más importantes de progresión Aumento de la hiperfiltración Control de la HTA- < 120/80 Dieta hiposódica : 3 – 5 g/día Tratamiento farmacológico con IECA y ARA II

DIABETES Control Glicémico Control Glicémico DCCT - en D 1 demostraron de la UKPDS - en D 2 microalbuminuria - Dieta estricta para el control metabólico - Gl preprandial < 110 y posprandial < Hb A1c < 7% Control de la PA Control de la PA

DIABETICOS

ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONES AÑO 1993 – 2005 ¿Hay diferencias entre diabéticos y no diabéticos? OBESOS DEPLECIONADOS NORMONUTRIDOS No Diabéticos Diabéticos 93 05

Dislipemias Las alteraciones lipídicas contribuyen a la progresión de la enfermedad renal y aumentan la morbilidad y mortalidad cardiovascular de los pacientes renales Son evidentes desde tempranas etapas de la insuficiencia renal, siendo mas frecuentes en etapas intermedias Se caracteriza por: hipertrigliceridemia hipercolesterolemia, elevación de lipoproteína (a), disminución de HDL, relación de LDL/HDL elevada,

Dislipemia Reducir ingesta Gr.saturadas 7% VCT trans Reducir colesterol a < 200 mg/dia Incrementar acidos grasos ω9 y ω3 Lograr una buena relaciòn ω6 / ω3

CONTROL PROTEICO Proteinuria Mejora tolerancia a la glucosa Previene complicaciones Evitar comprometer el E Nut del paciente Según consenso 2004 de prevención de la progresión de IR - ISN : Mejoría con0.8 g / kg de peso Disminuir a 0.6 g / kg de peso en etapas terminales Mínimo 50% (75) de AVB

Control Hídrico La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual del paciente. Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre y mL/día). En este caso se maneja mas libremente La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico. Requerimiento hídrico: la diuresis / 24 horas más 500 – 1000 mL aproximadamente.

ANEMIA Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 ml/min (est 3) Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 ml/min (est 3) Déficit de EPO Déficit de EPO FR de insuficiencia cardíaca - CRAS FR de insuficiencia cardíaca - CRAS Importante en la Calidad de vida Importante en la Calidad de vida Estudiar cuando Hb 11 g/dl o Hto 33 Estudiar cuando Hb 11 g/dl o Hto g/dl o Hto 37 Ferritina y transferrina Ferritina y transferrina

Metabolismo Fosfo cálcico Osteodistrofia renal Las alteraciones metabólicos comienzan tempranamente Las manifestaciones estructurales y funcionales son mas tardías La acidosis metabólica empeora la enf ósea. Hiperparatiroidismo 2rio – Cl < 80 Producto Ca x P < 50 Restricción dietética de fosforo en estadio 3 o 2 – 1200 mg Suplementación con Vit D Captores de calcio sin aluminio

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Programa de Salud Renal - ROU IMC< 25 K/m2, contorno de cintura Control de la HTA (< 120/80) Normoglicemia, HB A1c < 7% LDL< 100, TG< 150, ColesterolTotal < 200 Restricción proteica de la dieta Niveles normales de calcio, PO4 y PTHi IECA y ARA II comoantihipertensivosy antiproteinúricos Hb> 11 g/dl pH sanguíneo normal Cesación del tabaquismo y ejercicio moderado Tratamiento de la hiperuricemia

PREVENCION SECUNDARIA Retardo progresiòn Prevención ECV Control HTA Control dislipemia Dietas en proteìnas P04, Na, K Malnutriciòn DPE OB

Prevención de la Enfermedad Renal Nivel Terciario Estadio 4 -Predialisis Estadio 5 - Tratamiento sustitutivo Recuperación y mantenimiento del E. Nut. Cambios Conductuales adecuados al tratamiento de elección

PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTO SUN - RUD

Criterios para la terapia sustitutiva Clearence < 15 ml/min Clearence entre 15 o 20 en: - niños, adolescentes, - pacientes diabéticos 1 o 2 - con desnutrición; - con mucha morbilidad

Adecuación al tratamiento sustitutivo Control proteico - aumento en relación a prediálisis 1.2 g/kg de peso Control de fósforo - de proteínas de P Control potasio últimas etapas de estadío 4 Control del sodio - Control hídrico – según diuresis residual Distribución de HC en diabéticos según horario y forma de tratamiento

Selección de alimentos SegurosControladosRestringidos ProteinasClaraLacteosCarnesVisceras Prot Soja QuesosLeguminosas D. Leche FosforoClara Vegs y Frutas ArrozMaicenaTapioca Dulces (no leche) AzúcarAceitesLacteosCerealesCarnesPastas Pan y Galletas QuesosFiambresVisceras D. Leche Cereales integrales Leguminosas Frutos secos Chocolates Café solubles

Adherencia terapéutica El grado en que el comportamiento de una persona – tomar la medicación, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida – se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria Reunión sobre adherencia terapéutica OMS 2001

EDUCACION Herramienta Básica para lograr la adhesión al Tratamiento Alimentario Desafío permanente Generar inquietudes Buena comunicación, entendimiento y relación con el paciente

Lograr que paciente se involucre Adquiera destrezas prep. Alim. Modifique conductas perjudiciales Con el máximo de sencillez y gratificación Autonomía en las elecciones alimentarias Los pacientes necesitan apoyo, no ser culpados EMPODERAMIENTO

SLANH Guías para el Cuidado del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Etapa de Prediálisis, elaboradas por el Anemia Working Group para Latino América, SLANH Nutricionista: Es la persona encargada de la valoración nutricional del paciente y todas las intervenciones relacionadas con el campo nutricional, entrenando al paciente y sus familiares en el cumplimiento de las indicaciones nutricionales especiales dadas por el grado de función renal y las enfermedades de base.

Normas K/DOQI Clinical Guidelines for CKD K/DOQI Clinical Guidelines for CKD EBPG Guideline on Nutrition EBPG Guideline on Nutrition Guías Españolas Guías Españolas Guías para el cuidado del paciente con IRC en etapa de prediálisis – AWG SLANH Guías para el cuidado del paciente con IRC en etapa de prediálisis – AWG SLANH Programa de Salud Renal ROU Programa de Salud Renal ROU

Muchas Gracias