Actualizaciones en Microbiología de ITS Implementación de las técnicas moleculares para el diagnóstico extensivo de ITS. Dra. Laura Merino Servicio de Microbiología. UCEIMP. Hosital Universit. Virgen del Rocío Sevilla 1 1 1 1 1 1 1 1 1

350 MILLONES NUEVOS CASOS ITS CURABLES: - 131 millones C. trachomatis INTRODUCCIÓN 350 MILLONES NUEVOS CASOS ITS CURABLES: - 131 millones C. trachomatis - 78 millones N. gonorrhoeae - 6 millones sífilis - 142 millones T. vaginalis - 417 millones infectadas VHS tipo 2 - 291 millones mujeres portadoras virus papiloma humano - Aparición cepas multresistentes gonococo Infecciones de transmisión sexual 2016-2021. OMS Junio 2016 2 2 2 2 2 2 2 2

INTRODUCCIÓN 3 3 3 3 3

INTRODUCCIÓN 4 4 4 4 4 4 4

Infecciones de transmisión sexual 2016-2021. OMS Junio 2016 5 5 5 5 5 5 5 5

Infecciones de transmisión sexual 2016-2021. OMS Junio 2016

DIAGNÓSTICO PRECOZ ETS Infecciones de transmisión sexual 2016-2021. OMS Junio 2016 7 7 7 7 7 7 7 7

- Corta la cadena de transmisión ¿Por qué debemos diagnosticarlas y tratarlas? - Corta la cadena de transmisión - Evita consecuencias a medio-largo plazo - Permite iniciar estudio de contactos Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(No.3) 8 8 8 8 8 8 8

DIAGNÓSTICO RÁPIDO Mediante un modelo matemático de ha demostrado que si se emplea una prueba diagnóstica rápida con una sensibilidad tan reducida como del 63% se consigue mejorar el porcentaje de pacientes tratados frente a esperar el resultado de una prueba de elevado sensibilidad disponible en una segunda consulta a la que muchos pacientes no acuden 9 9 9 9 9

DIAGNÓSTICO RÁPIDO 10 10 10 10 10 10 10

DIAGNÓSTICO RÁPIDO Canton et al. Impacto económico de los métodos de diagnóstico rápido en Microbiología clínica: precio de la prueba o impacto clínico global 11 11 11 11 11

DIAGNÓSTICO RÁPIDO Pruebas rápidas Laboratorio de Point of care CENTRALIZACIÓN Canton et al. Impacto económico de los métodos de diagnóstico rápido en Microbiología clínica: precio de la prueba o impacto clínico global 12 12 12 12 12 12

VENTAJAS CENTRALIZACIÓN 1- Menor inversión económica 2- Selección pruebas más adecuadas y elaboración algoritmos diagnósticos 3- Disponibilidad de distintas pruebas para un mismo agente y/o síndrome infeccioso 4- Garantizar el manejo adecuado de las muestras 5-Garantizar las condiciones de bioseguridad adecuadas 13

Tecnologías Pruebas Rápidas/POCT 1. PRUEBAS BASADAS EN LA DETECCIÓN DIRECTA DE ANTÍGENOS 2. PRUEBAS BASADAS EN LA AMPLIFICACIÓN Y DETECCIÓN ESPECÍFICA DE ÁCIDOS NUCLEICOS. - Técnicas PCR - Amplificación isotérmica ácidos nucleicos 14 14 14 14 14

Tecnologías Pruebas Rápidas/POCT JMIR Res Protoc 2019;8(3):e10795.Community-Based, Point-of-Care Sexually Transmitted Infection Screening Among High-Risk Adolescents in Los Angeles and New Orleans: Protocol for a Mixed-Methods study 15 15 15 15 15 15 15

VENTAJAS pruebas rápidas……….. - Pasar de tratamientos sindrómicos a tratamientos etiológicos - Uso innecesario de antimicrobianos y aparición de resistencias - Reducir coste - Evita perdida seguimiento - Interrumpe cadena de transmisión 16 16 16 16 16

Ejemplos centros laboratotios RR SISTEMA NACIONAL DE SALUD Madrid : Centro Nacional Sandoval Barcelona : Programa especial de enfermedades transmisibles Drassanes-Unidad ITS, HUV Hebron ONGs : Checkpoint Clínicas privadas : Openhouse..etc Laboratorios on-line : Dr because 17 17 17 17

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 18 18 18 18 18 18

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 19 19 19 19 19 19

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ESCMID, ASM, SEIMC Recomienda uso de estas pruebas fuera del laboratorio pero la selección, introducción y valoración controlada por MICROBIÓLOGOS CLÍNICOS Clinical Microbiology in the 21 century. Keeping the pace. American Society por Microbiology . 2001 22 22 22 22 22

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 23 23 23 23 23 23

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 24 24 24 24 24 24

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 25 25 25 25 25 25

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 26 26 26 26 26 26

“Un resultado reactivo con respecto a cualquiera de los dos patógenos no debe de considerarse definitivo y debe ser confirmado por pruebas adicionales posteriores, de conformidad con la estrategia de pruebas correspondiente recomendado por la OMS” 27 27 27 27 27 27

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 28 28 28 28 28 28

C. trachomatis ENFOQUE SINDRÓMICO N. gonorrhoeae T. vaginalis M. genitalium 29 29 29 29

INCONVENIENTES pruebas rápidas… - Precio elevado de las técnicas moleculares - Interpretación errónea de resultados por personal sin cualificación suficiente - Falta estudios coste-efectividad - Externalización en ámbitos sin experiencia Falta de inversión y sostenibilidad Resultados no tan rápidos (según contexto organizativo) - Enfoques sindrómicos - Otras ETS prevalentes….. 30 30 30 30 30 30

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INTRODUCCIÓN 1980 primer aislamiento Prevalencia infección Europa 1- 3,5% Resistencia macrólidos 15-40% Europa, frecuente resistencia macrólidos, quinolonas excepcional Resistencia macrólidos y quinolonas frecuente Japón (30,8%) y Australia (9,8%) Pristinamicina 32 32 32 32 32 32 32

CUADROS CLÍNICOS 33 33 33 33 33 33

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H.V.ROCIO AÑO 2018 1767 muestras 1458 (82%) 309 (18%) 36 36 36 36 36

Diagnostico inicial.. 26% 76% 37 (67%) controles asintomáticos 8 (42%) revisiones asintomáticas 7 (37%) EPI 3 (16%) infecciones vaginales 1 (5%) corioamnionitis 37 (67%) controles asintomáticos 14 (25,5%) uretritis 4 (7,5%) proctitis 48 Azitromicina (5 días). 2 Moxifloxacino 5 casos no tto Azitromicina (5 días) NO Recidiva 7(14.6%) no respondieron Azitromicina 2º tto Moxifloxacino 6 uretritis 1 proctitis 37 37 37 37 37 37 37

C. trachomatis serovariedad L1-L3 (LGV) 10-20% C. trachomatis en HSH corresponden a LGV 40% casos asintomáticos Piñero L, et al. Infecciones por Chlamydia trachomatis (incluye linfogranuloma venereo) y Mycoplamas genitalium. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019 38 38 38 38 38 38 38

En el ultimo informe del ECDC se comunican más de 2000 casos en 22 paises. Las cifras estan sybestimadas, ya que en algunos paises como España, no hay contabilizados ningun caso Lymphogranuloma venereum. EDCD. Annual epidemiological report for 2016 39 39 39 39 39 39 39

¿Por qué diagnosticarlo? Clínica Favorece transmisión VIH Duración Tratamiento Pacientes asintomáticos 40 40 40

2,2% C. trachomatis = LGV (13 pacientes) 8 (61,5%)pacientes sintomatología 5 (38,5%)pacientes asintomáticos 41 41 41 41 41

- Si plataforma marcado CE para genotipo LGV ( limitado úlceras) DIAGNÓSTICO LGV - No existe ningún sistema aprobado por la FDA para detección genotipos LGV - Si plataforma marcado CE para genotipo LGV ( limitado úlceras) - Acción posterior a detección C. trachomatis en muestra analizada - Limitada disponibilidad retrasa diagnostico LGV - Recomendado buscar LGV muestras rectales con C. trachomatis - Otras muestras dta rectal no es costo-efectiva (limitada centros especializados) Piñero L, et al. Infecciones por Chlamydia trachomatis (incluye linfogranuloma venereo) y Mycoplamas genitalium. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019 42 42 42 42 42 42 42

63 muestras rectales PCR LGV H.V.ROCIO AÑO 2018 63 muestras rectales PCR LGV 33 % de las cepas C. trachomatis estudiadas en muestra rectales fueron LGV PCR LGV POSITIVA 43 43 43 43 43 43 43

DIAGNÓSTICO EXTENSIVO ITS 1. Capacidad todos los laboratorios Microbiología diagnóstico ITS 2. Realizando cribado poblacional a población de riesgo 3. Técnicas rápidas laboratorio (LRR) 4. Búsqueda activa infección abordada por distintas especialidades (piuria) 5. Uso de plataformas sindrómicas 6. Comunicación precoz de resultados positivos 6. Apertura cartera servicio A. primaria 7. Formación profesionales 8. Medios, personal 44 44 44 44 44

CONCLUSIONES Existe un aumento de las ETS, la mayoría de ellas asintomáticas Cribado justificado en determinadas situaciones de riesgo: Población joven, HSH, prácticas riesgo..etc Existen técnicas rápidas con elevada sensibilidad y especificidad, las mayoría basadas en TAAN, que permite detección ITS tanto sintomática como asintomático Las técnicas rápidas nos van a permitir realizar un diagnostico etiológico para realizar un tratamiento dirigido El principal inconveniente es su precio y el manejo por personal no cualificado En la actualidad no es posible el diagnóstico ITS en un acto único Dada su alta prevalencia habría que incluir a M. genitalium así como test de resistencia macrólidos Dado el aumento de casos de LGV en los últimos años habría que buscarlo para realizar un tratamiento antibiótico adecuado 45 45 45 45 45

Muchas Gracias 46 46 46 46 46 46 46 46

Bibliografía -Infecciones por Chlamydia trachomatis (incluye linfogranuloma venéreo) y Mycoplasma genitalium. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019 (Article in press) - Métodos de diagnóstico rápido en microbiología clínica: necesidades clínicas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(1):41-46 - Impacto económico de los métodos de diagnóstico rápido en Microbiología Clínica: precio de la prueba o impacto clínico global. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(10):659-666 - Diagnóstico rápido de las infecciones de transmisión sexual. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(7):444-450 - Evaluación económica de las pruebas diagnósticas en Microbiología clínica. 2018. Procedimientos en microbiología. Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. - Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual 2016-2021. Organización Mundial de la salud (OMS). - Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, iños y adolescentes. Grupo de estudio del sida de la SEIMC (GESIDA). Marzo 2017 - Diagnóstico microbiológico de la enfermedades de transmisión sexual y otras infecciones genitales. Procedimientos en microbiologia. Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 2007 - Diagnóstico microbiológico en el lugar de asistencia al paciente. 2019. Procedimientos en microbiología. Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47