Autor Afiliación UTILIZAR LA TIPOGRAFÍA ARIAL Título: subtítulo Optimización dosimétrica en Cardiología Intervencionista pediátrica estudio de optimización dosimétrica llevada a cabo en La Paz en un equipo dedicado a cardiología intervencionista pedíatrica Autor Afiliación UTILIZAR LA TIPOGRAFÍA ARIAL Luis Alejo Luque, Eva Corredoira Silva, Carlos Huerga Cabrerizo Servicio de Radiofísica-Radioprotección. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Introducción  Las exposiciones derivadas de las imágenes médicas son la principal fuente de radiación a la población, y en EEUU desde 2006 superan a la radiación natural. El Comité Científico de Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR) indica que una de las fuentes principales de radiación artificial a la población mundial es la cardiología intervencionista. Y un 4% de toda la angiografía cardíaca se realiza en pacientes pediátricos. La radiología y la cardiología intervencionistas son las dos especialidades en las que los pacientes reciben las mayores dosis de radiación por procedimiento, aunque también se reconoce que su beneficio clínico supera con creces ese riesgo radiológico. Los pacientes pediátricos requieren una atención especial ya que son más sensibles a la radiación.

Introducción Los niños expuestos a la radiación tienen un riesgo mucho mayor que los adultos de padecer cáncer Más radiosensibles a tumores de tiroides, piel, mama y cerebrales Procedimientos cardíacos intervencionistas en pediatría: función hemodinámica o anatómica: preoperatorio de cardiopatía congénita; función miocárdica y fisiología pericárdica Terapia: cierre percutáneo de defectos cardíacos; ductus, embolizaciones,… Estenosis: valvular pulmonar, de la arteria pulmonar, coartación de aorta,… Estudios electrofisiológicos y ablación por radiofrecuencia Los niños expuestos a la radiación tienen mayor probabilidad de padecer cáncer a lo largo de su vida que el resto de la población . Se estima que el riesgo es de 2 a 3 veces mayor. Y son más radiosensibles a tumores de tiroides, piel, mama y cerebrales. La fluoroscopia en cardiología pediátrica se utiliza en una amplia gama de procedimientos: desde una evaluación hemodinámica o anatómica (por ejemplo, en el preoperatorio de una cardiopatía congénita, función miocárdica sistólica/diastólica y fisiología pericárdica) hasta fines terapéuticos (por ejemplo, el cierre percutáneo de defectos cardíacos y ductus arterioso persistente, embolizaciones, etc.). También hay otras áreas donde las intervenciones cardíacas pediátricas pueden resolver muchos problemas (por ejemplo, estenosis/atresia valvular pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar, coartación/recoartación de la aorta, etc.). La fluoroscopia también se utiliza en tratamientos de cirugía cardíaca infantil, en implantes de marcapasos, en estudios electrofisiológicos y en ablación por radiofrecuencia.

A finales de 2008 se adquirió en el Hospital Universitario La Paz un angiógrafo biplano que se instaló en la sala de hemodinámica infantil, y fue uno de los primeros equipos en Europa con capacidad para realizar adquisiciones angiográficas rotacionales en modo CBCT.

Introducción Datos de referencia 1003 procedimientos desde noviembre de 2009 hasta diciembre de 2014 Llevamos a cabo este estudio para: realizar la caracterización dosimétrica y de calidad de imagen del equipo biplano de cardiología intervencionista para pediatría. También se establecieron valores locales de referencia para diagnóstico en procedimientos intervencionistas cardíacos pediátricos. En cuanto a la dosimetría de pacientes, el equipo tiene implementado un informe de dosis estructrado DICOM, que incluye información detallada de parámetros dosimétricos para cada activación del pedal durante el procedimiento. Se recogieron datos de 1003 procedimientos realizados en pacientes de edad inferior a 20 años. Al analizar los datos vimos que había margen de mejora y que se podían optimizar los protocolos utilizados.

Oportunidades de mejora Protocolos de escopia no optimizados en dosis para pacientes pediátricos, en términos de: número de pulsos (15s-1) dosis/pulso Filtración Uso habitual de escopia “normal” o “alta”. Uso habitual de protocolos generales (adultos) en cine y CBCT, en términos de: número de frames (habitualmente 30s-1) Uso de protocolos alta dosis CBCT No colimación CBCT cabeza-pies

Objetivo Reducir la dosis de procedimientos sin comprometer el propósito clínico Acciones Nos propusimos reducir las dosis de procedimientos sin comprometer el propósito clínico. Para alcanzar dicho objetivo se estableció un acuerdo de colaboración entre la casa del equipo (SIEMENS), el servicio de cardiología infantil y nuestro servicio con acciones concretas dirigidas a aplicar medidas básicas de protección radiológica, También se realizó con Siemens en este caso la optimización de los protocolos del equipo, tanto en escopia como en adquisición, con objeto de reducir en lo posible las dosis en trabajadores expuestos y pacientes sin detrimento significativo de la calidad de imagen.

Acciones entre 20-40 kg y mayor de 40 kg > Modificar protocolos por grupos de peso <20kg entre 20-40 kg y mayor de 40 kg Se mejoran parámetros de la imagen y se optimiza la dosis por pulso Pautas para reducir dosis: (reducir frames/s en cine, utilizar FL- (protocolos de baja dosis) cuando no es necesaria calidad de imagen ,utilización de las series de escopia para documentar los procedimientos clínicos, la colimación,…) Ajustar parámetros de procesado del CBCT y la dosis por pulso, así como recomendar el uso de protocolos de baja dosis en caso de que el ruido no sea un factor limitante. Colimación previa en sentido cabeza-pies al adquirir imágenes rotacionales. Se establecen protocolos por grupos de peso. Se reducen los fps en los protocolos de cine, considerando las altas frecuencias cardiacas de los pacientes pediátricos. Recomendar el uso de escopia de baja dosis frente a las medias y altas fomentando el uso progresivo de las mismas en función de la calidad de imagen requerida. Recomendar la utilización de las series de escopia para documentar los procedimientos clínicos. Ajustar los parámetros de procesado de imagen del CBCT y la dosis por pulso, así como recomendar el uso de protocolos de baja dosis en caso de que el ruido en la imagen no sea un factor limitante. Reducir el ruido en las adquisiciones de CBCT realizando una colimación previa al adquirir imágenes rotacionales en el sentido cabeza-pies lo que además redundará en una menor dosis al paciente.

Resultados Datos ¿optimizados? 97 procedimientos desde 1/09/2016 hasta 09/01/2017 Se toman los datos de dosis del equipo y el resto de variables de la base de datos de cardiología Tras estas medidas de optimización se analizaron datos de 97 procedimientos.

Resultados Se ha reducido la dosis (la mediana un 41%) Q3+1,5RI Cuartil 3=Q3 RI= rango intercuartílico Mediana Cuartil 1 Se ha reducido la dosis (la mediana un 41%)

Tiempos de escopia totales (min) Resultados Valores atípicos Y un poco el tiempo de escopia. La mediana ha bajado 1 minuto (7%)

Imágenes de cine Resultados Y el número de imágenes de cine (13%)

PKAcine (cGy.cm2) Resultados Y la dosis debida al cine (67%)

PKAescopia Resultados La dosis de escopia ha disminuido 8%

PKAtotal (cGy.cm2) en los optimizados por médico Resultados Existen diferencias entre cardiólogos en la dosis total. De hasta casi el doble

Tiempo total de escopia (min) en los optimizados por médico Resultados En el tiempo de escopia. El cardiólogo 3 es el que menos tiempo de escopia utiliza

Imágenes de cine en los optimizados por médico Resultados En el número de imágenes de cine hay menos diferencia entre cardiólogos.

PKAcine(cGy.cm2) en los optimizados por médico Resultados

PKAescopia(cGy.cm2) en los optimizados por médico Resultados

Conclusiones Se observa una reducción significativa en el PKA total tras la optimización. La reducción más significativa en cine (protocolos por rangos de peso; reducción de frames; documentar con series de escopia; colimación y uso de 5sDR-L en CBCT). Gran diferencia entre cardiólogos; cardiólogo 1 (más de 20 años de exp.) realiza los procedimientos más complejos, y por tanto más dosis.

Conclusiones Trabajar de manera conjunta con los cardiólogos, convencerlos de la importancia de aplicar un programa de garantía de calidad que incluya la caracterización del equipo de rayos X y un programa de protección radiológica de pacientes y personal Tener una comunicación fluida con el servicio técnico para lograr bajas tasas de dosis para los diferentes protocolos y sus correspondientes modos de adquisición.