Diabetes Mellitus Nathalia Fernanda Garzón Medico Interno - UCC

Definición. Grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o acción de la insulina o ambas. Síndrome de alteraciones metabólicas con hiperglucemia inapropiada que produce una deficiencia absoluta o relativa de insulina.

Epidemiologia En Colombia no existen datos actualizados sobre la prevalencia de la enfermedad y se ha estimado que estos pacientes tienen 3 veces más riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica y amputación de miembros inferiores. La DM2 es una enfermedad con alta tasa de complicaciones multiorgánicas como la amputación de miembros inferiores.

Clasificación. DM1 debida a la destrucción de las células beta produciendo una deficiencia absoluta de insulina. DM2 producida por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina DG aquella que se diagnosticaría en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin que haya antecedentes previos de DM Otros tipos específicos de DM por otras causas ejemplo: DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de órganos).

Diabetes Mellitus Tipo 1 Enfermedad sistémica, crónica, caracterizada principalmente por hiperglicemia Consecuencia de la destrucción progresiva total de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas Disminución gradual de la producción de insulina Proceso autoinmune motivado por la hiperreactividad de las células T

Etiopatogenia

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Poliuria, polidipsia, polifagia, baja de peso inexplicable. Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies, fatiga y visión borrosa. Infecciones recurrentes o graves. Pérdida de la conciencia o náuseas y vómitos intensos (causantes de cetoacidosis) o estado de coma.

Diagnóstico Glucemia Plasmática en ayunas < 100 mg/dl Glc a las 2 horas de tolerancia oral a la glucosa < 140 mg/dl Normalidad Glc en ayunas entre mg/dl Alteración de la glucemia en ayunas Glc en ayunas entre mg/dl Glc a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa entre mg/dl Alteración de la tolerancia a la glucosa CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico

Prediabetes Criterios para evaluar a pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar diabetes:

Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años Si las pruebas son normales, deberá ser reevaluado al menos cada 3 años Aquellos pacientes con prediabetes se deberán ser evaluados cada año

Diabetes Mellitus Tipo 2 Trastorno heterogéneo caracterizado por: Resistencia periférica a la insulina Falla de células Beta para satisfacer demanda creciente de insulina. Paciente con déficit relativo, mas que absoluto, de insulina

Factores de Riesgo Antecedentes familiares positivos de DM2 Obesidad infantil Sedentarismo infantil Bajo peso al nacer Macrosomía neonatal Madre con diabetes gestacional.AMBIENTE Medio socioeconómico Estrés psicológico  aumento de Hnas. Contrarreguladoras Fármacos: Glucocorticoides, diazóxido, agonistas beta adrenérgicos.

Etiología Estilo de vida Estrés Depresión Dietas hipercalóricos altas en CHOS y grasas Sedentarismo

Etiopatogenia Factores ambientales Susceptibilidad genética Insulinorresistencia periférica En la actividad de insulina y > producción por el páncreas Hiperinsulinemia Mio y tejido adiposo Incremento en la producción hepática de glucosa Hiperglicemia persistente

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas Síntomas leves de poliuria y polidipsia o asintomáticos Acantosis nigricans en cuello y otras áreas de flexión Aumento de relación cintura/cadera Hiperlipidemia asociada

Manifestaciones clínicas Cualquiera de los síntomas de la diabetes tipo 1 Infecciones frecuentes Visión borrosa Cortes/moretones que tardan en sanar Hormigueo o entumecimiento en las manos o los pies Infecciones recurrentes de la piel, encías o vejiga

Diagnostico

Diabetes Gestacional Puede aparecer en pacientes con sobrepeso, hiperinsulinémicas, con resistencia a la insulina o en mujeres delgadas relativamente deficientes de insulina. La diabetes gestacional aparece en al menos el 5% de todos los embarazos, pero la tasa puede ser mucho más alta en ciertos grupos Los neonatos tienen riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad.

Fisiopatología Aumento de la [] de progesterona y estrógenos [] bajas de glucosa, retardo en el vaciamiento gástrico y aumento del apetito Embarazo avanza aumentan [] postprandiales de glucosa y la sensibilidad a la insulina se deteriora Células beta pancreáticas aumentan la secreción de insulina para contrarrestar la caída de sensibilidad periférica a la insulina

Fisiopatología Efectos fetales Glucosa atraviesa barrera fetoplacentaria Aumento de secreción de insulina fetal Contrarrestar hiperglicemia del medio uterino Macrosomia RIESGO Obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo II (Incluso desde adolescencia)

Efectos Maternos Diabetes mellitus tipo II Factores: DG, HTA, Edad > 35 años, [] glicemia durante embarazo > 99 mg/dl Obesidad, síndrome metabólico

Factores de Riesgo Modificables Obesidad Mala alimentación Hipertensión Sedentarismo

Factores de Riesgo

Antecedente de muerte perinatal. Antecedente de feto/neonato macrosómico. Antecedente de muerte intrauterina. Parto traumático. Antecedente de síndrome metabólico.

Manifestaciones Clínicas Polidipsia Poliuria Polifagia Nauseas Emesis Visión borrosa Infecciones recurrentes IVU y cutáneas de origen micótico

Tamizaje

Estrategia Primer Paso ADA 2018 A las SG en mujeres no Dx previamente con diabetes manifiesta 75g CTG Medir la glucosa en plasma: Ayunas 92 mg/dl 1 hora: 180 mg/dl 2 horas: 153 mg/dl Se hace Dx con un valor positivo

Estrategia Segundo Paso ADA 2018 Paso 1: A las SG en mujeres no Dx previamente con diabetes manifiesta 75 g CTG sin ayunar y sin antecedente de DM Medir la glucosa en plasma en 1 hora Niveles plasmáticos > 130 mg/dl continuar paso 2 Paso 2: CTG con carga de 100 gr de glucosa en ayuno, Dx con 2 de los siguientes valores

Modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio) Dieta baja en calorías y grasas Actividad física min al menos 5 días a la semana Éxito: Glicemia en ayunas < 130 mg/dl y Hg Glicocilada < 6.5% Pilares de Manejo Generales

Nutrición Embarazo Nutrición dada por nutricionista Metas del manejo con dieta: 1.Lograr una NT optima para el dllo del feto y la madre 2.Permitir una adecuada ganancia de peso 3.Mantener niveles de normoglicemia 4.Evitar y mantener ausente la cetosis urinaria 5.Mantener glucemia materna General Perdida de peso Alimentación saludable Actividad física Padayachee C et al. World J Diabetes Jul 25;6(8):

Alimentos con Índices Glucémicos

Ejercicio 3-4 veces por semana min/dia Ejercicio cardiovascular Efecto 2-3 semanas Mejor glicemia pre y postprandial

Tratamiento Farmacológico Metas: Glucometria < 130 mg/dl preprandial Glucometria < 200 mg/dl 1 hora postprandial Glucometria < 120 mg/dl 2 horas postprandial

Objetivos del Tratamiento Farmacológico Promocionar hábitos dietéticos y estilos de vida saludables en todas las etapas del tratamiento. Establecer recomendaciones dietéticas para reducir el peso en personas con IMC superior o igual a 25 kg/m2. Definir objetivos de HbA1c basados en evaluaciones individualiza das de los pacientes. Evaluar los valores cada 3-6 meses para realizar los ajustes necesarios del tratamiento. Evitar la hipoglucemia. Evitar la ganancia de peso. Valorar los beneficios y los riesgos de los fármacos especialment e en pacientes de edad avanzada. Mejorar la calidad de vida mediante la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares.

Biguanidas Efectos Disminución de la liberación hepática de glucosa Lentificación de la absorción de glucosa en tubo digestivo Mayor conservación de glucosa en acido láctico Estimulación directa de glucolisis en tejidos Efectos directos sobre los lípidos (Reducción de TG, LDL, colesterol total)

Metformina Es el fármaco de elección para pacientes obesos o dislipidemicos con DM2 Vida media 1.5 a 3 horas, Excreción por riñones en forma de compuesto activo Reduce la glucemia basal sobe mg/ml y Hb glicosilada en % Hasta ahora único medicamento que ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular Dosis inicial habitual de 500 mg u 850 mg con las comidas Alteración gastrointestinal: Diarrea %, nauseas, vomito, dolor abdominal, anorexia Alteraciones gustativas: Sabor metálico Efectos adversos: Insuficiencia renal, Alcoholismo, Insuficiencia hepática, Insuficiencia respiratoria, DNT importante, Gestación. Contraindicación:

Sulfunilureas Estimulan la liberación endógena de insulina, pero no su síntesis Aumentan la sensibilidad de las células B para secretar en respuesta a las concentraciones de la glucemia existentes Fármaco de primera elección cuando esta contraindicado o existe intolerancia a la metformina

Glibenclamida Es la mas potente del grupo y tiene un mayor riesgo de hipoglucemias e hiperinsulinemias Producen poco aumento de peso M.A: Estimula la secreción de insulina por células ß del páncreas. Reduce la producción hepática de glucosa. Contraindicación: Diabetes tipo I, cetoacidosis diabética, coma diabético, I.R./I.H, Embarazo. Dosis: 2.5 – 5 gr (Max 15 mg) Administrar al menos 30 min antes de cada comida, alimentos interfieren la absorción

Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa: Dosis mg MA: Disminuye la glicemia posprandial y la absorcion intestinal de CHOs. Reacciones adversas: TGI: Flatulencia, dolor abdominal, diarrea Contraindicaciones: Enf intestinales cronicas, embarazo y lactancia, cirrosis, I. renal

Inhibidores de la DPP 4 Disminución del catabolismo de GLP - 1 y GIP Aumento de la primera fase de secreción de insulina Suprimen liberación de glucagón Efecto neutro respecto al peso Sitagliptin: Dosis mg/dl Vildagliptina: Dosis 100 mg 2 veces al dia Reacciones adversas: Escasas reacciones alérgicas, riesgo bajo de hipoglicemia Contraindicaciones: Alcoholismo, insuficiencia hepática grave, menores de 18 años. Hipersensibilidad al producto o alguno de sus componentes. Diabetes tipo 1 o con cetoacidosis diabética. Embarazo y lactancia.

Análogos de GLP - 1 de larga acción Estimula la liberación de insulina e inhibe la de glucagón Inhiben vaciamiento gástrico y apetito Perdida de peso Liraglutide: 0.6 mg/dia SC y aumenta a 1.2 mg después de una semana Exenatide: 5 mcg SC 2 veces al día por 4 semanas y luego de incrementa a 10 mcg 2 veces al día Reacciones adversas: Gastrointestinales, nauseas, vomito Contraindicaciones: I. renal, Enf TGI grave, hipersensibilidad a los compuestos

Insulinas Parte fundamental en el tratamiento de los pacientes con DM1 y en muchos de los de DM2 cuando no se alcanza el control glucémico con antidiabéticos orales. La necesidad de insulinoterapia depende del equilibrio entre la secreción de insulina y la resistencia a la misma.

Criterios de Insulinizacion Falla terapéutica con ADOs máxima + estilos de vida saludable no permiten el control de la glicemia. Pacientes con monoterapia a dosis máxima y no llega a HB glicosilada menor a 6.5 – 7 % Descompensación hiperglicemica aguda Pacientes con contraindicación de ADOs (I. renal y cardiaca) Enfermedad aguda, IAM, cirugías

Clasificación de Insulinas Actualmente se dispone de una amplia gama de tipos de insulinas con distintos perfiles de acción.

Clasificación de Insulinas

Insulinización basal Continuar con los fármacos antidiabéticos no insulínicos en la misma dosis (metformina, inhibidores de la DPP 4, GLP 1). Valorar disminuir o suspender sulfonilureas Comenzar con 10 U: – NPH o detemir antes de acostarse – Glargina 100 U/ml, 300 U/ml o degludec a cualquier hora Ajustar la dosis de insulina según la GB: – Aumentar 2 U cada 3 días hasta alcanzar una GB < 130 mg/dl – Disminuir 2 U si la GB < 80 mg/dl GB: glucemia basal; NPH: neutral protamine Hagedorn.

Fenómeno de Alba Aumento de los niveles de glucemia a partir de una hora determinada de la madrugada (03 – 05 am) y es consecuencia fundamentalmente de la disminución de la insulina, junto con un aumento de la secreción de la hormona del crecimiento que origina un incremento de la producción hepática de glucosa. Diagnostico: Medir la concentración de glucosa durante los horarios de 3 a 5 am. Comprobar el nivel de glucosa en plasma por un monitoreo continuo de glucosa, un pequeño dispositivo que detecta la concentración por medio de un sensor implantado vía subcutánea. Prevención: Basando la última comida en la relación carbohidrato-proteína, para así mantener una baja y constante niveles de 37 glucosa, como frutos secos, queso Tratamiento: Plan alimenticio y/o una terapia de agente antidiabético puede ser suficiente para reducir la hiperglucemia en ayunas

Efecto Somogyi Cuando una persona con diabetes tipo 1 tiene una glucemia menor de 50 mg./dl. se activan estas hormonas de contra regulación (glucagón, adrenalina, cortisol y hormona de crecimiento) que aumenten la producción hepática de glucosa. Diagnostico: Prevención y tratamiento: Leves periodos de hipotermia, sudoración nocturna y pesadillas. Como la principal causa de este efecto es la dosis excesiva de insulina, se puede comenzar por modificar las dosis de insulina. Aumentar alimentos con relación proteína- carbohidrato en la última comida para que el paciente duerma con un nivel de glucosa más alto de lo normal.

Hipoglucemia Cetoacidosis diabetica Complicaciones Agudas Complicaciones Crónicas Nefropatía Retinopatía Neuropatía diabética

Complicaciones DM II Retinopatía Alteraciones microvasculares Macro o microalbuminuria franca Hipertensión arterial Hígado graso Irregularidades menstruales. Apnea obstructiva del sueño

DG Riesgo de Complicaciones Trastornos hipertensivos del embarazo Preclampsia Inducción del parto Aumento de la tasa de cesáreas Parto pretérmino Macrosomía fetal Recién nacido grande para la edad gestacional Distocia de hombros Ingreso del neonato a la UCIN Neonatos de bajo peso y muerte perinatal

Controles

Exámenes paraclínicos y periodicidad en los pacientes con diagnóstico de DM

Bibliografía Urgencias endocrinas: diabetes - Asociación Española de Pediatría Actualización de la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica año 2016 DIABETES MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dra. Matilde García de Blanco, Dra. Gisela Merino, Dra. Nora Maulino, Dra. Nélida Coromoto Méndez. Standards of Medical Care in Diabetes – 2018, American Diabetes Association, Diabetes Car Guías ADA 2018