Respuesta a la Epidemia de VIH en el primer nivel de atención Centro para la Prevención y Atención Integral del VIH/SIDA de la Ciudad de México Programa de VIH/sida de la Ciudad de México Clínicas Especializadas Condesa Respuesta a la Epidemia de VIH en el primer nivel de atención Dra. Andrea González Rodríguez Directora del Centro para la Prevención y Atención Integral de la Ciudad de México  25 de septiembre de 2018

Specific healthcare services for each key population Combination Prevention for HIV Condesas’ Strategy 1 2 3 4 5 6 Increase condom use Treatment as prevention (TasP) Community engagement PEP PrEP Specific healthcare services for each key population Combination Prevention

Prevalencias de VIH de grupos atendidos en las Clínicas Condesa Tipo de población Prevalencia de VIH Mujeres Transgénero* 32.8% Hombres Trabajadores Sexuales** 35.8% HSH 18.8% Mujeres Parejas de hombres VIH positivos 3.1% Hombres privados de su libertad*** 0.6% Mujeres privadas de su libertad*** Mujeres embarazadas - CDMX 0.06% Personas Usuarias de Drogas**** 0.8% Mujeres en México (ENSANUT 2012*****) 0.07% Mujeres * Seroprevalencia de mujeres trans usuarias de los servicios del Centro de personas transgénero en CEC y CECI al 31 de diciembre del 2016 ** Prevalencia del Programa Punto Seguro *** Prevalencia del Programa “Ponte a Prueba” **** Prevalencia del Programa de Reducción de daños en usuarios de drogas. Se integran también pruebas IAPA. ***** Seroprevalencia de VIH en población mexicana de entre 15 y 49 años: resultados de la Ensanut 2012. Artículo revista Salud Pública de México / vol. 56, no. 4, julio-agosto de 2014 Fuente: Subdirección de Prevención e Información. Prevalencias cierre 2016.

Total de pruebas de VIH por año realizadas en la Clínica Especializada Condesa Proporción : 11.8%2 Positivos: 3,829 Proporción : 12.3%2 Positivos: 3,818 Proporción : 12.6%2 Positivos: 3,480 4.7% Proporción : 13.2%2 Positivos: 2,995 12.2% Proporción : 15.2%2 Positivos: 2,876 21.5% Proporción : 15.8%2 Positivos: 2,493 20.2% Proporción : 11.6%2 Proporción: 11.5%1 Proporción : 3.1%4 Positivos: 175 Proporción : 4.1%4 Positivos: 185 Proporción : 4.4%4 Positivos: 239 Proporción : 6.4%4 Positivos: 235 Proporción : 4.3%4 Positivos: 135 Proporción : 3.9%4 Positivos: 121 Fuente: Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa 1. Datos 2010: Suma de pruebas realizadas a Hombres y Mujeres entre el total de Positivos. Abstract THPE0288 “Toward real time HIV/STI diagnosis in the HIV/AIDS program of Mexico City (HIVPMC”. L. Juárez-Figueroa; J. Arellano; P Iracheta; A. González. XVIII AIDS Conference. 2. Datos 2011, 2012, 2013, 2014, 2015 y 2016: Sistemas de información. Laboratorio Especializado Condesa. 3. Datos 2017: Sistemas de Información, Laboratorio Especializado Condesa al 31 de Diciembre de 2017. 4. Reclusorios, hospitales y otras clínicas

Niveles de CD4 al momento de la detección Fuente: Sistemas de información. Sistema del Laboratorio Especializado Enero a Diciembre de 2017

Testeo de VIH en hombres 2015-2017 31.4% VIH+ 16.7% VIH+ 25.7% Clínicas Especializadas Condesa & Condesa-Iztapalapa. Consejería– Informe Anual. 2017

Perfil de Positivos y Negativos de las Clínicas Condesa Rango edad en hombres diagnosticados 2015-2017 sólo Consejería CEC y CECI Positivos 2015-2017 2015 2016 2017 Rango de edad Hombres % <15 0.0 1 4 0.1 15 a 25 984 31.5 1,138 33.4 1,154 33.0 26 a 32 1,040 33.3 1,160 34.1 1,196 34.2 33 a 50 967 31.0 953 28.0 1,018 29.1 >50 130 4.2 151 4.4 125 3.6 Total 3,121 100.0 3,403 3,497 Negativos 2015-2017 123 0.9 139 1.0 150 6,120 45.3 6,326 44.5 6,899 43.4 3,943 29.2 4,202 29.6 5,088 32.0 2,720 20.1 2,876 20.2 3,183 20.0 595 673 4.7 590 3.7 13,501 14,216 15,910 Total de Positivos (Hombres, Mujeres y Trans) 2015 3,430 2016 3,707 2017 3,811   Total de Negativos (Hombres, Mujeres y Trans) 21,103 22,293 24,332 Fuente: Sistemas de información. Sistema del Laboratorio Especializado Enero a Diciembre de 2017

n= 568 Porcentaje de infecciones recientes (Avidez) en HSH 2015 Datos 2015: Laboratorio Especializado Condesa, en colaboración con INCMNSZ

ELISA3 (4x) VIH Ag/Ac en pooles (Pacientes en estapa aguda) Algoritmo Integral Especializado de Diagnóstico en Laboratorio Prueba Rápida VIH1 Reactivo CD4 Rápido (45min)2 No Reactivo ELISA3: VIH Ag/Ac VHB / VHC Sífilis (Anti-TP)* WB4 (p24, p31, gp120, gp41, gp36) *VDRL in Anti-TP+ CD4/CD8 count5 HIV RNA6 ELISA3 (4x) VIH Ag/Ac en pooles Syphilis *VIH RNA **V.D.R.L. en Anti-TP+ TB Pulmonaria Dx7: Xpert MTB/RIF 2010 2012 2013 2014 *Confirmación con carga viral (Pacientes en estapa aguda) **V.D.R.L. c/Anti-TP+

Características basales(N=103) Infecciones recientes de VIH en HSH Clínicas Condesa Características basales(N=103) Edad (X±S.D.) 27.6 ±7.7 Comienzo de vida sexual 17.9 (14.8) Número de parejas (vida) 113.9 (156.8) Número de parejas (últimos 3 meses) 7.8 (18.9) ITS (informe personal) - n (%) 41 (39.8) Sangrado anal- n (%) 17 (16.5) Uso de drogas durante sexo- n (%) 36 (34.9) Uso de condón 37 (37.5) Carga Viral – x (S.D.) 3 386 079 ± 3 601 811 Conteo CD4 – x (S.D.) 364 ±183 Condesa 2016

Prácticas sexuales, aplicaciones de redes & lugares de encuentro Infecciones recientes de VIH en HSH Clínicas Condesa Prácticas sexuales, aplicaciones de redes & lugares de encuentro Sexo Anal Insertivo (SAI) Sexo Anal Receptivo (SAR) Ambos SAI y SAR 16 (15.5) 12 (11.6) 75 (72.8) Uso de aplicaciones de redes 41 (39) Encuentros exitosos usando apps 35 (85.3) Tipo de App, Grindr 30 (73) Visiatr lugares de encuentro Lugares de encuentro, Sauna, Vapor 17 (41.4) Lugares de encuentro, orgías 12 (29.3) Condesa 2016

Diagnóstico de la infección aguda Etapas Fiebig 6 Días Days following HIV-1 transmission PCR Fase de Eclipse Del día 0 al 6 no hay en México método disponible de Dx P24+ ELISA (4ª generation HIV-test) Indeterminant western blot Reactive Western Blot (with the exception of P31) Full reactive Western Blot - Positivo a mayoría de proteínas * The presence of HIV-1 specific Western blot bands that fail to meet interpretative criteria for reactive Western blot defined by the USA FDA as reactivity to two of the following three bands: p24, gp41, gp 120/160

Metodología Pruebas utilizables en PrEP (CDC 2014) Sensibilidad *P. Rápidas 3ª. Generación (Ac) 4-5 semanas **P. Rápidas 4ª. Generación (Ag/Ac) 2-4 semanas **ELISA-CMI 4ª. Generación (Ag/Ac) 2-3 semanas ***HIV-1 RNA cualitativo 1-2 semanas * Se ha documentado la presencia de HIV1-RNA, infección aguda en muestras preservadas en personas que iniciaron PrEP con base en pruebas de 3ª. Generación. ** Es posible y recomendable su uso en México *** Es necesario evaluar el costo/efectividad de su uso en México (ej: HIV RNA Cuali/Cuanti en grupo de negativos con mayor riesgo o todos los negativos que soliciten PrEP vs. Prueba rápida de 4ª. Generación).

1,173 hombres incorporados desde noviembre 2011 a diciembre 2017 Programa Punto Seguro Para hombres trabajadores sexuales y múltiples parejas 1,173 hombres incorporados desde noviembre 2011 a diciembre 2017 Prevalencia VIH 40.3% Servicios proporcionados Atención de VIH Atención de ITS Atención de salud mental Acompañamiento para regularización de documentos legales Acompañamiento individualizado por personal con experiencia previa Alcance comunitario Campaña de comunicación Detección de VIH e ITS cada 6 meses Insumos de prevención Intervenciones psicoeducativas Referencia a centros de rehabilitación y albergues Referencia a otros centros de atención Resultado de un Estudio de Prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Galárraga, et al. - 2014 VIH 38% Sífilis 21% Clamidia 10% Hepatitis B 3% Gonorrea 2% Hepatitis C 1% Omar Galárraga, Sandra G Sosa-Rubí, Andrea González, Florentino Badial-Hernández, Carlos J Conde-Glez, Luis Juárez-Figueroa, Sergio Bautista-Arredondo, Caroline Kuo, Don Operario and Kenneth H Mayer . “The disproportionate burden of HIV and STIs among male sex workers in Mexico City and the rationale for economic incentives to reduce risks” en: Journal of the International AIDS Society 2014, 17:19218. Fuente: Programa de Punto Seguro al 31 de diciembre de 2017

Extranjeros VIH positivos ESTADOS UNIDOS Y CANADA Clínica Santuario - Personas con VIH Activos y Bajas Inicio en Febrero de 2017 – Datos al 31 de diciembre de 2017 Extranjeros VIH positivos Región / País Pacientes acumulados % total pacientes   Ingresos febrero-diciembre 2017 % total pacientes Venezuela 133 21.2 41 17.2 Colombia 106 16.9 45 19.0 SUDAMERICA 123 19.6 (No incluye a Venezuela y Colombia) CENTROAMERICA 67 10.7 27 11.3 ESTADOS UNIDOS Y CANADA 48 7.7 17 7.1 CARIBE 57 9.1 22 9.2 Resto del mundo 92 14.7 Total 626 100.0 241 El área de Consejería concentra al mayor número de personas de otros países atendidas dentro de la Clínica Condesa con un total de 862 personas Prevalencia VIH+ 18.7% 161 positivos a VIH de 862 extranjeros 4.8% de todos los pacientes atendidos son extranjeros

En 2017 se diagnosticaron 27 casos nuevos de VIH Programas de atención de VIH e ITS en centros penitenciarios Ponte a Prueba En 2017 se diagnosticaron 27 casos nuevos de VIH De 2009 a 2017 se han atendido 592 hombres, 44 mujeres y 7 adolescentes viviendo con VIH en los centros penitenciarios de la Ciudad de México Actualmente reciben atención 195 hombres y 11 mujeres De 2010 a 2017 se hicieron 74,062 pruebas de VIH De enero a diciembre de 2017 se realizaron 5,291 pruebas En 2017 se mantuvieron las pruebas de VIH en las áreas de ingreso de los Reclusorios Preventivos Varonil Norte y Oriente, y en el Centro Femenil de Reinserción Social Santa Martha Acatitla La vinculación de pacientes a servicios médicos una vez liberados fue del 84% Fuente: Programa de cárceles al 31 de diciembre de 2017.

Cascada de Atención de VIH en la Penitenciaría de Santa Martha 2014-2015 % 100 100 96.6 92.2 96.1 92.2 94.7 87.4 2014 n= 206 88.5 83.3 90 83.7 2015 n= 209 80 72.2 70 60 60 52.7 50 40 30 22.2 20 12.2 5.7 10 3.8 2.2 2.4 Diagnosticados Ligados a Atención Médica Retenidos a atención médica En TARAA CV <200 CV >39 Falla CV >1000 TARAA < 6 meses CD4 > 350 Fuente: Sistema SALVAR 31 de Diciembre de 2015. Programa de cárceles

Durante 2017 se registraron 344 nuevos ingresos Programa de atención a personas Transgénero El programa de Atención a personas trans en la Clínica Especializada Condesa inició en el 2009 y ha ofrecido servicios de atención especializada gratuita a un total de 2,063 pacientes (1,783 en Condesa y 280 en Iztapalapa) En Condesa hay pacientes de 16 hasta 71 años de edad con una media de 29 años (DE+/-10). En tanto que en Iztapalapa los pacientes tienen de 17 hasta 57 años de edad con una media de 28 años (DE+/-10). La gran mayoría de los pacientes en ambas clínicas está entre los 21-30 años de edad Del total de personas registradas tenemos que 1,631 (79%), son mujeres transgénero y 432 (21%), son hombres transgénero La prevalencia de VIH en Mujeres Trans en Clínicas Condesa es del 29.2% Durante 2017 se registraron 344 nuevos ingresos Fuente: Clínica Trans de la Clínica Especializada Condesa, al 31 de diciembre de 2017.

Cascada de atención Trans 100% 77.6% 83.8% 61.2 41.4% Fuente: Sistemas de Información, de acuerdo a la base de datos del Sistema SALVAR al 31 de Octubre de 2016.

Condones, lubricante, consejería Candidato a PrEP Grupos Clave Pruebas de VIH e ITS VIH (+) VIH (-) Genotipo cART Índice de Riesgo de HSH y estudios clínicos No candidato a PrEP Condones, lubricante, consejería Candidato a PrEP Consentimiento Informado Entrega de PrEP Visitas de seguimiento (semanas 4, 8, 12, 24, 36, 48)

Programa de VIH/sida de la Ciudad de México Programas de alcance y especiales Grupo Programa Hombres Trabajadores Sexuales (PrEP) Punto Seguro Personas Transgénero (PrEP) Clínica Transgénero Mujeres Salud Sexual y Reproductiva e ITS Mujeres Trabajadoras Sexuales HSH (PrEP) Todos los programas ofrecen servicios Privados de Libertad Personas Transgénero Priv Lib. (PrEP) Ponte a Prueba Ponte a Prueba Víctimas de violencia sexual (PEP) Usuarios de Drogas Tutelares Programa de Reducción de Daños Parejas Serodiscordantes (PrEP) Programa de Agudos Mujeres Embarazadas (PrEP) Personas con diagnóstico de infección aguda Nuevos Diagnósticos ASPAR - Asesoría de pares Personas con VIH Letra S - Módulo de Derechos Humanos

2016 2017 Cascada de Diagnóstico 2016-2017 27,457 Personas se realizaron prueba 2016 454 En Tratamiento previo 3,818 Resultados VIH positivos Condesa 1,076 Iztapalapa 352 En trámite 158 1,586 (47.2%) En tratamiento en la CDMX 3,364 (100%) Nuevos diagnósticos 580 (17.2%) Pérdida de seguimiento Institutos y Hospitales Federales 78 Estado de México 337 Otras Entidades Federativas 124 IMSS 617 ISSSTE 42 1,198 (35.6%) Referencia a otras instituciones 51.5% de las personas referidas a otras instituciones 2017 28,143 Personas se realizaron prueba 238 En Tratamiento previo 3,811 Resultados VIH positivos Condesa 1,016 Iztapalapa 353 En trámite 199 1,568 (43.8%) En tratamiento en la CDMX 3,573 (100%) Nuevos diagnósticos 568 (15.9%) Pérdida de seguimiento Institutos y Hospitales Federales 152 Estado de México 328 Otras Entidades Federativas 137 IMSS 778 ISSSTE 42 1,434 (40.1%) Referencia a otras instituciones 54.2% de las personas referidas a otras instituciones Fuente: Cruce de bases de Laboratorio de la Clínica Especializada Condesa (31/Dic/16), Base SALVAR (31/Ene/17) y Base Trabajo Social. Análisis de sistemas de Información de la CEC.

Cascada de Atención de VIH en la Ciudad de México (+) (-) Vincular Índice de Riesgo TARV Evaluación Clínica Retención Vincular Seguimiento PrEP Supresión Viral Retención (semana 4, 8, 12, 24, 36, 48) Seguimiento

Conclusiones Esfuerzos sostenidos en al oferta de Detección y Dx de VIH para poblaciones en alto riesgo es clave para que la PrEP sea efectiva. Los programas de PrEP deben estar vinculados a servicios de atención de VIH como una oportunidad de comenzar tratamiento temprano para personas con VIH. Vinculación temprana a tratamiento de VIH para personas recién infectadas es una manera efectiva de reducer nuevas infecciones.

Conclusiones La estrategia común y más importante en la prevención es el Diagnóstico Los algoritmos de detección deben incorporar los avances tecnológicos, específicamente las herramientas costo-efectivas que reducen el tiempo de diagnóstico. Con base en las nuevas evidencias y las nuevas tecnologías es posible controlar la epidemia de VIH en el primer nivel de atención

Yazmín Medina, Patricia Iracheta, Galileo Vargas Equipo de trabajo Andrea González, Verónica Ruiz, Steven Díaz, Eduardo Rodríguez, Florentino Badial, Jeremy Cruz, Hamid Vega, Harumi Hirata, Ubaldo Ramos, Nathalie Gras, Luis Manuel Arellano, Israel Macías, Jehovani Tena, Ricardo Niño, Luis Juárez, Yazmín Medina, Patricia Iracheta, Galileo Vargas www.condesadf.mx

www.condesadf.mx Clínica Especializada Condesa Clínica Especializada Condesa Iztapalapa “Dr. Jaime Sepúlveda Amor” www.condesadf.mx