ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: diagnóstico, tratamiento y prevención IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: diagnóstico, tratamiento y prevención Dr. Oscar W. Torres Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Definición Afección inmunológica aloinmune Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos fetales y del RN Mediado por anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales o del neonato Modelo ideal en la medicina perinatal (etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Fenómenos inmunizantes Transfusión de componentes celulares Obstétricos Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo placentario. Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, TIU, amniocentesis Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, remoción manual de la placenta. Traumatismos abdominales. Drogadicción endovenosa Trasplantes de órganos Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 presente en 18% de mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85% con títulos >512

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistemas implicados Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97% Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K: 2,5% Otros: Fy, Jk, Dia: 0,5%

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistema ABO Puede ocurrir en el primer embarazo Madre: O RN: A, B. No son casos graves: Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los tejidos fetales. El Ac implicado es una IgG2. Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.

Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 1er Embarazo Sistema Inmune

Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 1er Parto Sistema Inmune

Madre: Rh Negativo Producción de Anti-D Sistema Inmune

Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo 2do Embarazo Sistema Inmune

Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN) Madre: Rh Negativo Feto: Rh Positivo Anticuerpo Anti-D

La hemorragia feto-materna (HFM) ocurre: ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Fenómenos imunizantes / Rta. Inmune Sistema Rh La hemorragia feto-materna (HFM) ocurre: 3% en el 1º trimestre 12% en el 2º trimestre 45% en el 3º trimestre 64% inmediatamente después del parto. Según la respuesta inmune: Respondedoras No respondedoras (30%) PROTECCION ABO

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Clase y subclases de inmunoglobulinas Subclases de IgG : IgG1 EHP G III IgG3 EHP G I COMPORTAMIENTO BIOLOGICO: IgG1 IgG3 Nivel sérico 70% 10% Vida media 21 días 7 días Fijación C´ +++ ++++ Pasaje placenta precoz tardío

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Estudios prenatales OBJETIVOS Detectar la inmunización materna Detectar potenciales riesgos para el feto Controlar la inmunización patológica Parámetros ecográficos Parámetros espectofotométricos Parámetros inmunohematológicos

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Control obstétrico: parámetros ecográficos Control biométrico (cada 7 días) Control de crecimiento intrauterino Control de la placenta (espesor, estructura) Diámetro abdominal Diámetro de la vena umbilical Hidropericardio- ascitis Líquido amniótico Flujo por la vena umbilical. Pico sistólico de la arteria cerebral media

El Banco de Sangre en la EHRN Laboratorio de Inmunohematología Diagnóstico Pruebas analíticas Pronóstico Prevención Unidad de Transfusión Selección y Preparación de hematíes TIU/ET

Ministerio de Salud y Ambiente ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Controles inmunohematológicos: marco jurídico Ministerio de Salud y Ambiente Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/04 Normas Técnicas y Administrativas de la Especialidad Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06 T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS Y RECIEN NACIDOS

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas Si el Hospital asiste partos, el SH está obligado a realizar el estudio inmunohematológico del total de las pacientes obstétricas. La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de las mujeres embarazadas debe realizarse rutinariamente para identificar aquellas con riesgo de EHP Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un neonato afectado de EHP deben ser referidas tempranamente a una unidad especializada antes de la semana 20 de gestación para determinar la existencia de anemia / hemólisis fetal, independientemente del nivel de Acs.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas Objetivos del monitoreo inmunohematológico: 1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP. 2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-D. 3) Disponer de sangre compatible para emergencias obstétricas y neonatales. 4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes sensibilizadas con el objeto de: Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal. Identificar la aparición de Ac adicionales durante la gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas. Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Estudios prenatales 1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE Antecedentes transfusionales. Embarazos, abortos, inseminación artificial, inmunoprofilaxis. Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP 2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS Gestante: ABO, D (no DVI), fenotipo Rh DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO compatibles) Pareja: ABO, D (DVI), cigocidad del fenotipo Rh

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Controles analíticos de progresiva complejidad Identificación y caracterización del Ac Titulación y/o cuantificación del Ac Análisis del fenotipo paterno: genotipo más probable (g.m.p), análisis de la zigosidad del antígeno Rh(D) Pruebas funcionales predictivas del grado de afectación fetal Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o plasma materno

Titulación del Anticuerpo Ha sido muy denostado durante años por su escasa correlación con el grado de afectación fetal. Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera magnitud por su sencillez y por ser asequible a cualquier laboratorio. Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en la monitorización de la aloinmunización en los miles de casos seguidos a lo largo de más de 30 años de experiencia”. Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del cual están indicadas otras pruebas o exploraciones (cruentas) para valorar el grado de afectación fetal más objetivamente.

Requisitos imprescindibles para que la titulación resulte útil La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes. Se debe valorar la tendencia en el título: un aumento en dos diluciones: 1/8 1/32 se considera significativo. Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica: Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca. Hematíes del mismo fenotipo. Igual volumen suero/hematíes. A ser posible realizada por la misma persona. Y en paralelo con la muestra anterior. En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2. Para el resto de especificidades, hematies heterozigotos.

Título crítico Es el título por debajo del cual no suele haber afectación fetal, o bien es leve y no están justificadas las exploraciones invasivas En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D). Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal. No se conoce el título crítico para otras especificidades. No existe título crítico para anti-K. Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en tubo. En tarjeta, el título suele superior en 2 diluciones. En general, el título aislado es poco informativo Es más informativa la tendencia del mismo

Pruebas funcionales “in vitro” Miden la actividad biológica (capacidad de inducir hemólisis) de los anticuerpos. Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación fetal. Las tres técnicas más utilizadas y evaluadas: MMA (Monocyte monolayer assay) ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity CLT (Chemiluminiscence) Valor predictivo negativo muy alto: 100% Valor predictivo positivo limitado: falsos positivos

Biología Molecular al diagnóstico y prevención de la EHRN Determinación del grado de zigosidad del Ag D paterno - Consejo genético Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en corion Análisis del genotipo RHD fetal en plasma materno - Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD - Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D +

Identificación y Título del Ac Seguimiento Equipo IH Perinatal ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE SEMANA 10-16 ABO- D - DAI Rh negativo POSITIVA NEGATIVA Identificación y Título del Ac Seguimiento Equipo IH Perinatal (3º Nivel de Atención) CONTROL MENSUAL REPETIR DAI SEMANA 28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO NEGATIVA CONTROL QUINCENAL (INMUNOPROFILAXIS) En todos los neonatos RN D+ PAD -/ Madre D - PARTO ABO-D y PAD en GR cordón Detección HFM INMUNOPROFILAXIS

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento prenatal Plasmaféresis: disminuye los niveles de Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote. Gammaglobulina endovenosa: mejores resultados si se comienza antes de la semana 28º. (400 mg/kg peso/día) Tratamiento combinado Transfusión intrauterina (TIU)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Transfusión intrauterina Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada. Dentro de 48 horas de extraído Irradiado Leucodepletado por filtración Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Estudios postnatales MUESTRA: sangre de cordón ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, bilirrubina ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS: Grupo ABO, D (DVI), fenotipo Rh, Prueba antiglobulínica directa Identificación del Ac. en eluido globular. Detección de anticuerpos ABO en suero de cordón frente a GR testigos “A” o “B”. Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal 1- Luminoterapia 2- IgG EV en altas dosis 3- Exanguinotransfusión

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: IgG EV Esquema - 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis. La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento siempre antes de las 2 hs. Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24 hs. Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5 ml/Kg/ hora. (Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN. Cálculo: 85-100 ml/kg peso 1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%. Temperatura: por lo menos a Tº ambiente.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión OBJETIVOS: Disminución de la Bi Remover la Bi del espacio extravascular Disminuir el Ac circulante Reemplazar los GR afectados Inhibir la eritropoyesis Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión Sangre total reconstituida (GRD + PFC) GRD antígeno negativo para el Ac en cuestión. Dentro de las 48 horas de extraída. Leucodepletada por filtración Irradiada si correspondiere

¿Cómo podemos reducir o evitar la EHFRN? Impidiendo la aloinmunización Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil. Respetando la compatibilidad c y K. Educación sanitaria de los profesionales implicados, de la población en general. Recuperando el control del programa profiláctico. Consenso con los obstetras. Cumpliendo estrictamente el programa profiláctico con Ig-anti-D.

Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D Consideraciones ´60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en RU demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como profilaxis de la EHP. Mecanismo de acción no claramente establecido. Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria. La eficacia dependerá de: Dosis adecuada Tiempo de administración Conservación del producto Controles posteriores a su administración

T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir globulina inmune Anti-D , luego de una amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin del embarazo, a menos que el feto fuera D negativo. Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de gestación.

DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir Ig Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en: Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto Hemorragias del embarazo: Amenaza de Aborto Post Aborto completo ó incompleto seguido ó no de evacuación uterina Embarazo ectópico Enfermedad Trofoblástica Gestacional Placenta Previa sangrante Manipulaciones durante intentos de versión externa Trauma abdominal Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis

Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Preparto Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis: 1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV 2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV 3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV Profilaxis en todas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV Postparto Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna 1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la magnitud del sangrado. 1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL POR Rh Profilaxis GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D Madre D negativo, D, no sensibilizada. RN D positivo, DVI y PAD negativa. Dosis: 250-330 g (1500 UI) Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30 ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+ (según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DU microscópico, prueba de roseta.)

Cuantificación de la HFM ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas Cuantificación de la HFM En el momento del parto de las mujeres D-negativo, se deberá tomar una muestra de sangre materna y se deberá realizar una prueba que permita determinar la magnitud de la hemorragia fetomaterna (HFM) para poder indicar una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D cuando sea requerida.

Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar G. R Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar G.R. Fetales en circulación Materna

1998-2000: EHP-Rh: 4º causa de muerte fetal (8,58%) y 0,4% de muerte neonatal. No es habitual calcular la HFM en hemorragias del 1º trimestre ni efectuar la IP

MATERNIDAD RAMON SARDA CONTROL I. H MATERNIDAD RAMON SARDA CONTROL I.H. EN GESTANTES (Septiembre 2003-Diciembre 2008) Nº partos promedio 8000 x año Nº controles I.H (1º vez) 9500 x año T.I.U. realizadas 87 E.T. 37

FRECUENCIA DE ALOANTICUERPOS EN GESTANTES ENERO 2000-DICIEMBRE 2006 Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007

1996-2005 Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 91. p 135. 2006

MATERNIDAD RAMON SARDA Inmunohematología perinatal (Septiembre 2003-Septiembre 2005)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Conclusiones I: ¿cuál es la realidad? La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP. Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco claras. Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e IP. Pacientes poco informados Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema sanitario no lo provee. Aborto ilegal Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de dudosa calidad.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Conclusiones II: ¿Qué se pretende? Trabajo en equipo multidisciplinario de profesionales. Trabajo mancomunado de sociedades científicas. Estimular a las autoridades sanitarias para unificación de criterios de control y prevención. Disminuir la incidencia de la EHP Propender a que ninguna madre carezca de la posibilidad de la IP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Recordar La importancia de realizar estudios a todas las gestantes La importancia de la prevención de la EHFN por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en las gestantes D negativo Evitar la transfusión de unidades D positivo a mujeres D negativo en edad de procrear. Una mujer en edad de procrear no debe recibir transfusiones de la pareja sexual.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Conclusión Final: Recordar!!!!!!!!! La prevención de la aloinmunización tiene un costo muy inferior al de los tratamientos pre y postnatales de la EHP Rh

Despierten que ya finalizo!!!!! Muchas gracias !!!!