ANTIHIPERTENSIVOS Dr. Álvaro Caride

PRE-HTA ESTADIO 1 ESTADIO 2 < 120< NORMAL > 160 > 100 ClasificaciónPASPAD JNC VII Report

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Las consecuencias médicas de no tratarla, consideradas en términos de tasas de mortalidad y morbilidad, se manifiestan dando lugar a un riesgo tres veces superior de padecer enfermedad coronaria, fallos cardíacos y accidentes cardiovasculares en general.

Es un factor de riesgo CV y causa directa de morbimortalidad. Los órganos que más frecuentemente se ven afectados son: el corazón, el encéfalo, el riñón, la retina y los grandes vasos como la aorta. Es la principal determinante de los ACV y la cardiopatía isquémica es la forma de daño de órgano blanco mas frecuente. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Un fármaco antihipertensor tiene que ser capaz de modificar el curso natural del estado hipertensivo y prevenir las complicaciones de la hipertensión, razón principal del tratamiento. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

¿Porqué tratar la HTA? Ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento antihipertensivo comparado con placebo se asocia con una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (tanto en la hipertensión sisto-diastólica como la sistólica aislada.) Disminución del riesgo relativo de ACV de 42% y de eventos coronarianos del 14% para la sistodiastólica y 30% y 23% para la aislada. También ha mostrado beneficio en la mortalidad por todas las causas (14% y 13% respectivamente) y las cardiovasculares (21% y 18% respectivamente).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PA= GC X RVP VOLUMÉN SISTÓLICO FRECUENCIA CARDÍACA CONTRACTILIDAD CARDÍACA RETORNO VENOSO FACTORES NERVIOSOS HUMORALES LOCALES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DETERMINANTES INDIRECTOS  Actividad nerviosa central y periférica autonómica,  Reserva corporal de sodio y líquido extracelular,  Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)  Hormonas locales; prostaglandinas, kininas, factor natriurético atrial (ANP) y otros péptidos.  Endotelio; tiene una importante participación en la regulación de vasoconstricción (VC) y vasodilatación (VD) arterial. Muchos de estos factores están interrelacionados en circuitos de autorregulación consiguiendo mantener la PA en unos límites estrechos. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES Diuréticos: Determinan principalmente una disminución de la RVP e inicialmente pueden tener efecto en el volumen plasmático. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II: disminuyen la RVP. Simpaticolíticos: Algunos disminuyen primordialmente la RVP y otros el GC. Vasodilatadores arteriales y arterio-venosos: Entre ellos también podemos considerar a los calcio antagonistas: actúan principalmente disminuyendo la RVP.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Moléculas activas (Actúan directamente) Captopril Lisinopril Profármacos (requieren metabolismo hepático para su activación) Enalapril Ramipril IECA

Disminuyen la morbimortalidad cardiovascular debida a HTA: Disminución de incidencia de cardiopatía: Regresión de la HVI en hipertensos y falta de efectos metabólicos. Principalmente en pacientes hipertensos con IAM reciente han demostrado disminuir la incidencia de mortalidad global. Disminuye recurrencia de ACV, en combinación con diurético. Disminuyen la progresión de nefropatía en diabéticos (tipo 1 y 2) y no diabéticos. En los diabéticos los IECA también mejoran la función endotelial y disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares.

Efectos adversos hipotensión hiperpotasemia disminución de la función renal. Estos efectos son dosis dependientes. Dosis independientes  Tos; 5 a 20% de los pacientes.  Menos frecuente pero muy severa; aparición de angioedema (0.1 a 0.2%), puede ser mortal y requiere tratamiento inmediato.  Se deben a la acumulación de bradicinina, sustancia P y PG a nivel respiratorio.  Exantema cutáneo (captopril).  Neutropenia, más frecuente en pacientes con enfermedad del parénquima renal. IECA

No producen taquicardia refleja No alteran el metabolismo de los hidratos de carbono ni de los lípidos. No producen trastornos del ritmo. La hipotensión es mas frecuente en el paciente con hiperreninemia: hipovolémico, deshidratado, anciano. IECA

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II) Son inhibidores competitivos de los receptores de AII tipo 1, predominan en el tejido vascular y el miocardio, así como en cerebro, suprarrenales y riñones. Si bien la unión es reversible presentan una velocidad de disociación muy lenta por lo que se comportan como antagonistas no competitivos. Losartan tiene unión irreversible al receptor.

ARA II  Por el antagonismo de los efectos de la AII en los diferentes sitios del organismo disminuye la contractilidad del músculo liso vascular, así como la liberación de aldosterona y NA.  Los ARA inhiben la actividad del SRAA con mayor eficacia que los IECA ya que estos inhiben la síntesis de AII por actuar sobre la ECA, no afectando otra vías alternativas de síntesis de AII.  Los ARA inhiben el receptor en forma independiente de la vía de síntesis de AII.  No aumentan los niveles de kininas por lo que producen efectos adversos como la tos o el angioedema con una incidencia mucho menor que los IECA.

Efectos adversos: Puede observarse hipotensión, hiperpotasemia (principalmente si hay nefropatía o uso de otros fármacos) y disminución de la función renal. Tienen capacidad fetopática por lo que están contraindicados en el embarazo. Deben utilizarse con precaución en aquellos en que la presión arterial o función renal dependa netamente del SRAA, porque puede observarse hipotensión, oliguria, hiperazoemia progresiva o IRA. ARA II

DIURÉTICOS Tiazidas Ahorradores de potasio De asa

DIURÉTICOS

Los diuréticos tiazídicos ejercen su efecto diurético al inhibir el simporte sodio-cloro a nivel del túbulo renal distal. Inicialmente disminuyen el LEC y el GC por efecto diurético. A largo plazo el efecto antihipertensivo se mantiene por disminución de la RVP, el GC vuelve a los valores pretratamiento y el LEC permanece un poco reducido (aproximadamente 5%) y la actividad de la renina plasmática se mantiene alta. DIURÉTICOS

Disminución de la RVP por:  disminución del LEC  disminución de la concentración de sodio en el músculo liso, que secundariamente disminuye la concentración de calcio, y así las células se vuelven mas resistentes a los estímulos contráctiles  cambio en la afinidad y respuesta de receptores de superficie celular a hormonas vasoconstrictoras. DIURÉTICOS

No afecta la FC. La disminución de la PA se observa promedialmente en 2 a 4 semanas. Las dosis antihipertensivas requeridas son pequeñas: hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg/d. Las tiazidas son los diuréticos de elección por que producen una disminución mas mantenida del sodio con una duración de acción mas prolongada con efectos más graduales. DIURÉTICOS

Estudios epidemiológicos han mostrado que son menos eficaces que los IECA para disminución de la HVI. La eficacia de las tiazidas como diuréticos o antihipertensivos disminuye con cifras de FG < a 30 ml/min. DIURÉTICOS

Son utilizados frecuentemente en regímenes combinados por su efecto aditivo al de otros antihipertensivos: con IECA porque determinan que la PA dependa en mayor proporción de la renina, con vasodilatadores y algunos simpáticolíticos porque minimiza la retención de agua y sodio que éstos pueden determinar. Los hipertensos que presentan resistencia al tratamiento con 3 o mas fármacos quizás requieran dosis altas de diuréticos tiazídicos: muchas veces el tratamiento con vasodilatadores o antagonistas simpáticos determina resistencia porque hacen que la PA dependa mucho del volumen. En estos casos se usa hidroclorotiazida a dosis de 50 mg/d y cobra gran importancia la dieta hiposódica. DIURÉTICOS

Efectos hidroelectrolíticos: Hipopotasemia, puede acompañarse de hipomagnesemia. A largo plazo pueden producir hipercalcemia. Los efectos hidrolectrolíticos se explican por la interferencia a nivel renal de los mecanismos de transporte de iones, en forma directa o indirecta. Efectos metabólicos: Aumentan las LDL Aumentan la Hb glicosilada en diabéticos y pueden disminuir la tolerancia a la glucosa. Pueden producir hiperuricemia, aunque raramente conduce a la aparición de gota. Dosis independientes: impotencia sexual, que es más frecuente que con otros tratamientos antihipertensivos DIURÉTICOS

De asa Ejercen su efecto diurético inhibiendo el cotransporte Na/K/2Cl a nivel del asa ascendente de la rama gruesa del asa de Henle. Su eficacia diurética es elevada, sin embargo como tratamiento crónico son menos eficaces que las tiazidas. Poseen una duración de acción mas corta, por lo que la pérdida de sodio es menos constante a lo largo del día siendo el efecto natriurético mas rápido y severo con mayor riesgo de efectos adversos. Son particularmente útiles en pacientes con hiperazoemia y en HTA asociada a hipervolemia. DIURÉTICOS

Ahorradores de potasio Inhiben la reabsorción de Na en el túbulo contorneado distal y en el colector, reduciendo su intercambio con K, disminuyendo así la excreción de este ión. Su eficacia diurética es leve. La espironolactona a dosis de 100 mg/d tiene efecto hipotensor similar al de la hidroclorotiazida, pero con mayor incidencia de efectos adversos. DIURÉTICOS

La respuesta hipotensora es mayor en hipertensos jóvenes,varones de raza blanca. Especialmente indicados en aumento de renina, GC elevado, cardiopatía isquémica, estrés, hipertidoirismo. Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, así como la frecuencia cardíaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardíaco. Cuando la administración se mantiene durante períodos prolongados, persiste la acción hipotensora y bradicardizante. Este efecto es de instauración gradual, así como su desaparición, una vez que el tratamiento se retira. BETA BLOQUEANTES

El bloqueo beta puede determinar: Inhibición de la secreción de renina, y por tanto, disminución de AII, con sus múltiples efectos sobre el control de la PA y la aldosterona. A dosis altas puede alterar la función del sistema nervioso simpático a nivel central, cambio en la sensibilidad de los baroreceptores, alteración de la función de las neuronas adrenérgicas periféricas. Aumento de la síntesis de PG I.

Se los puede dividir en: Bloqueantes beta 1 cardioselectivos: atenolol, metoprolol. Beta bloqueantes no cardioselectivos: propranolol, sotalol. Beta bloqueantes con propiedades vasodilatadoras propias: celiprolol. Beta bloqueantes con acción adicional alfa bloqueante: carvedilol, labetalol. BETA BLOQUEANTES

Contraindicaciones y precauciones Su uso está contraindicado en disfunción del NS o NAV (bloqueo AV de 2 y 3 grado), IC descompensada, ya que inicialmente pueden disminuir el GC y aumentar las RVP y por tanto la poscarga. Se deben utilizar una vez estabilizada y comenzado el tratamiento antihipertensivo con otro fármaco. También angina de prinzmetal, hipotensión, bradicardia, enfermedad vascular periférica severa, feocromocitoma. En diabéticos deben utilizarse con precaución por sus potenciales efectos metabólicos y en la recuperación de la hipoglicemia. También en pacientes con bloqueo de primer grado, falla renal y hepática, embarazo y lactancia. BETA BLOQUEANTES

CALCIO ANTAGONISTAS Los calcioantagonistas son vasodilatadores predominantemente arteriolares que es el principal mecanismo que media su efecto antihipertensivo. Existen grupos de calcioantagonistas con propiedades diferentes principalmente en cuanto a sus efectos cardíacos: las dihidropiridinas (DHP), como nifedipina y amlodipina y las no dihidropiridinas como verapamil y diltiazem.

Efectos farmacológicos: la disminución de la RVP provoca una respuesta simpática refleja que es diferente para las DHP y no DHP. Con las DHP se observa taquicardia leve a moderada, en tanto no existe tal aumento de la FC para las no DHP porque poseen un efecto cronotópico negativo directo. Las DHP pueden aumentar también la circulación venosa periférica y por tanto la precarga y el GC, las no DHP por sus efectos inotrópicos negativos no producen este efecto. CALCIO ANTAGONISTAS

Efectos adversos  Los DHP son los que generan más efectos consecuencia de la vasodilatación:  cefalea, rubor, desvanecimiento, edema periférico.  Los calcioantagonistas pueden generar RGE por inhibición del EEI.  Verapamil puede generar estreñimiento.  A nivel cardiovascular central puede observarse: taquicardia por DHP y por los no DHP bradicardia, paro sinusal, principalmente si existe alteración previa o se utilizan concomitantemente beta-bloqueantes. CALCIO ANTAGONISTAS

HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL Alfa-metildopa Su acción hipotensora es debida a la disminución de las resistencias periféricas, con poca repercusión sobre le gasto cardíaco. La acción alfa-adrenérgica provoca efectos centrales no deseados como sedación, somnolencia, torpeza mental y tendencia depresiva. También parkinsonismo, ginecomastia y galactorrea.