Propuestas para el cambio Joaquín G. Gómez Dávila Director NACER centro asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS Universidad de Antioquia

Esquema de la presentación La situación actual Hallazgos relevantes Propuestas para acelerar el progreso

El ciclo de la vigilancia Identificación del caso Evaluación y Acciones de mejora Recolección de datos Recomendaciones Y acciones Análisis de los hallazgos Mortalidad Materna, Morbilidad Obstetrica, Sifilis Congénita y Gestacional, Muerte Perinatal, Muertes por y Asociadas a la Desnutrición

Causas principales de Mortalidad Materna y Morbilidad Obstétrica Severa en Medellín Causas de Mortalidad Materna Causas de Morbilidad Obstétrica Hemorragia post parto (35%) Hemorragia post parto (43.85%) Causas Indirectas (27%) Choque hipovolemico por aborto (24.2%) SHAE (13%) SHAE Ingreso UCI (8.7%)

Tendencia de la mortalidad materna Antioquia 1994-2006 Tasa por 100.000 nacidos vivos. Fuente: hasta 2003 Bases se Datos de mortalidad Dane. Dirección de Salud Pública DSSA 2004-2006 : Nacer- Clap-DSSA.

Mortalidad materna en Antioquia Análisis de retrasos en porcentaje Años 2004-2006

Morbilidad obstétrica: momento de ocurrencia de la complicación Antes del parto 18.0% Durante el parto 3.1% Posparto inmediato 41.2% Posparto mediato 5.2% Posparto tardío 0.5% No aplica 30.9% Sin dato 0.5%

Morbilidad obstétrica: retrasos Retraso I 17.2% Retraso II 0% Retraso III 68%

Mortalidad perinatal Retraso III n % Deficiencias en el interrogatorio y/o examen físico de la madre I 22 53.7 Subvaloración del cuadro clínico materno I 21 43.9 Conductas o intervenciones inadecuadas I 51.2 Falta de exámenes de laboratorio para la madre I 16 39.0 Fallas en los programas de P y P I 15 36.6 Maniobras indadecuadas de reanimación al RN I 12 12.0 Nivel inadecuado para la madre I 8 19.5 Tratamiento inadecuado a la materna I 7 17.1 Vigilancia insuficiente del trabajo de parto I 5 12.2 Dificultades en el traslado de la madre I 4 9.8 Barreras administrativas para el RN I 3 7.3 Diligenciamiento inadecuado del partograma II Deficiencias en el interrogatorio y/o examen físico del RN I

Sífilis congénita Tasa en Antioquia 2006: 3,5 por 1000 NV (327 casos luego de corrección / 371 reportados): subnotificación y sobrenotificación Letalidad asociada a sífilis 10,7% En el año 2006 en Antioquia se notificaron 371 casos de sífilis congénita de los cuales 327 casos son reales dado que debió excluirse 66 casos que no correspondían a sífilis congénita lo que implica un sobrediagnóstico y sobrenotificación de la enfermedad además se añadieron 22 muertes perinatales asociadas a sífilis, para una tasa de 3,5 por 1000 nacidos vivos en el departamento. Se destacan por superar la tasa departamental las regiones de Urabá, Nordeste y Magdalena Medio. El 45,9% de los casos pertenecen al régimen subsidiado y el 30,9% son vinculados y el 74,5% proceden de la zona urbana.  El ingreso al control prenatal en estos casos fue en promedio a las 20 semanas, sin embargo cumplen con la norma de 4 o más controles prenatales el 46% de las gestantes. No tuvieron control prenatal el 24% y entre uno y tres controles el 29,5%. El 78% de las gestantes han tenido dos o más embarazos, y en el 68% se desconoce si tenían el antecedente de sífilis, lo que se constituye en oportunidades perdidas para la detección.  Se identificaron problemas de calidad en el control prenatal, el diligenciamiento incompleto de la historia clínica, el interrogatorio insuficiente, el desconocimiento de protocolos en cuanto a diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la sífilis gestacional y congénita por el personal tratante, y la falta de manejo de los contactos de las gestantes. De las pacientes que recibieron tratamiento para sífilis durante la gestación, sólo en el 25,3% el tratamiento fue adecuado para el estadio de la enfermedad en la madre y en el 43,9% éste fue recibido en los últimos 30 días antes del parto, momento en que se considera que el tratamiento no da protección al feto. El plan de seguimiento para la madre en el posparto sólo se encontró registrado en la historia clínica en el 20,5% de los casos.  En el 57,7% de los casos no se evidencia en la historia clínica la búsqueda de los contactos.  La letalidad asociada a sífilis congénita fue del 10,7% y además son notables los porcentajes de bajo peso (25%) y prematurez (21,4%). Entre los  casos a los que se les hizo punción lumbar 63,5% tuvieron compromiso del SNC evidenciado por alteración de al menos uno de tres parámetros: VDRL reactivo,  leucocitos > 5 celulas /mL y proteínas > 40mg/dL. El tratamiento de los recién nacidos fue inadecuado en el 33%. Las deficiencias en el manejo del recién nacido también se observaron en los niveles 2 y 3 de atención que tienen disponibilidad de pediatra. Que se ha hecho? Desde 2005 se vienen realizando capacitaciones en las diferentes regionales citando a médicos y enfermeras que atienden maternas de todos los municipios de cada regional, el objetivo es mejorar el diagnóstico y manejo de la sífilis gestacional y congénita y recalcar la definición de caso para el reporte al SIVIGILA.  En 2007 se han efectuado 7 foros en diferentes regionales a los cuales se citan los especialistas y uno de los temas es sífilis congénita. En estos foros se realiza capacitación y retroalimentación con los casos analizados de cada regional.  También se han realizado múltiples visitas a municipios por diferentes casos de morbimortalidad (muertes maternas y perinatales) y se incluye la retroalimentación de sífilis congénita.  En la ciudad de Medellín se esta realizando desde 2007 la vigilancia de la sífilis gestacional con asesoría a las instituciones que reportan casos. También en Medellín se han realizado múltiples capacitaciones a diferentes instituciones de salud que atienden maternas haciendo realimentación con los casos analizados que ellas reportan.   Desde 2007 se instauró una línea telefónica celular para asesoría técnica en sífilis gestacional y congénita dirigida al personal de salud tratante.    Se realizaron unas guías prácticas de manejo de sífilis gestacional y congénita. Estas guías se repartirán en todas las instituciones de salud de Medellín en un CD multimedia donde también están los flujogramas de manejo.  Se están distribuyendo afiches y plegables con los flujogramas de manejo en la ciudad de Medellín.   Se han realizado varia sesiones de la mesa de trabajo de sífilis coordinada por la Secretaría de Salud de Medellín y la DSSA.

2. Hallazgos más relevantes en Mortalidad y Morbilidad Materna 80% de las muertes maternas y morbilidad obstétrica están relacionadas directamente con deficiencias en la calidad de la atención especialmente en el período del post parto inmediato Causas son similares y evitables sin embargo, el aborto aparece como la segunda causa importante de morbilidad obstétrica, y representan el 3.3 % de las causas de muerte materna El mayor riesgo de morir se presenta en mujeres rurales, afro-colombianas e indígenas 2:1 Parto institucional/calificado: persisten las brechas urbano-rural y étnicas

Vigilancia de la Salud Materna Sífilis Congénita Ingreso tardío al control prenatal Problemas de calidad en el control prenatal Desconocimiento de protocolos de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la sífilis congénita Falta de captación de los contactos, deficiencia del programa de control de ITS

Patrones comunes Deficiente calidad de atención Persisten brechas urbano – rural en el acceso a servicios y uso de los mismos, de poblaciones mas vulnerables (indígenas, afro-descendientes) Insuficiente capacidad de resolución de los servicios de las complicaciones y emergencias obstétricas

Mantener logros alcanzados 3. Intervenciones para acelerar el progreso: políticas, programas e intervenciones regionales que respondan a la disminución de brechas Mantener logros alcanzados Focalizar acciones ( poblaciones vulnerables, municipios con menor progreso) desarrollar modelos de atención diferenciados e integrales Disminuir brechas acceso, calidad y cobertura Integración de sistemas de vigilancia de la Mortalidad y Morbilidad Obstétricas Incrementar esfuerzos en acciones de promoción de la salud

3. Intervenciones para acelerar el progreso Gestión de recurso humano (número, disponibilidad) Asegurar competencias recurso humano en la atención clínica normal y de emergencia Implementar mecanismos de rendición de cuentas institucional y comunitaria Asegurar el enfoque de continuo de cuidados y de atención hogar hasta los servicios de mayor complejidad Preconcepcional hasta el posparto Ciclo de vida: niños, adolescentes, jóvenes, mujeres, adultos

3. Intervenciones para acelerar el progreso: enfoque en los servicios Desarrollar programas de garantía de la calidad de atención de manera continua Definición e implementación de estándares basados en la mejor evidencias disponible Reorganización de la oferta de servicios de cuidado obstétrico esenciales y de emergencia Pautar y reorganizar los sistemas de referencia y transporte

Monitorear la disponibilidad y uso de prácticas beneficiosas para las mujeres y familias Definir un grupo de prácticas clínicas, de prevención y promoción basadas en la mejor evidencia disponible Establecer metas del cumplimiento de las prácticas seleccionadas Evaluar periódicamente el cumplimiento de las metas