valoración neurológica

PACIENTE CRITICO AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: * NEUROLOGICO * CARDIOVASCULAR * RESPIRATORIO * RENAL, ETC.

FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 % NEUROTRAUMA 33% STROKE 33% OTROS 33%

PATOLOGIAS NEUROTRAUMA STROKE POSTOPERATORIO OTROS CERRADO HERIDA DE BALA ESPINAL ISQUEMICO STROKE HEMATOMA HSA TUMORES POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION OTROS NEUROMUSCULARES Rx INTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

MORTALIDAD EN DESCENSO SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS TEC GRAVE 20-40% HSA < 30% MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC RAZONES EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA

MEDICINA NEUROINTENSIVA ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ? POR CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES - POR LOS RESULTADOS LOGRADOS REQUISITOS - EQUIPO PATOLOGIA NEUROLOGICA - CONOCIMIENTO NEUROMONITOREO FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA

ESPECIALIZACION VENTAJAS SUPER-ESPECIALIZACION - UNIFORMIZACION DEL MANEJO - ADQUISICION DE EXPERIENCIA SUPER-ESPECIALIZACION - UNIDAD DE NEUROTRAUMA - UNIDAD DE STROKE

DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40

ENFERMO NEUROCRITICO AREA NECESARIA MAYOR CARACTERISTICAS CARGA LABORAL MAYOR MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO TIEMPO DE INTERNACION MAYOR

CARACTERISTICAS DEL MANEJO ENFERMO NEUROCRÍTICO CARACTERISTICAS DEL MANEJO ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS TERMOMANIPULACIÓN MANEJO HEMODINÁMICO TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN RIESGO INFECCIOSO FALLA MULTIORGÁNICA

Valoración neurológica Examen neurólogico: sencillo sistematizado En paciente crítico nunca es lo primero Primero siempre es el ABCD

ABCD A: VÍA AÉREA PERMEABLE

ABCD B: VENTILACIÓN

ABCD C: CIRCULACIÓN

ABCDE D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA

ABCDE A: CONTROL DE VIA AEREA Y ESTABILIZACION DE C. CERVICAL B: VENTILACION C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE CONCIENCIA ) E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.

VALORACION NEUROLOGICA PARALELA CON TRATAMIENTO ABCD PRIORIDAD SIGNOS VITALES D: NEUROLOGICO

VALORACION NEUROLÓGICA PRIMARIA: * CONCIENCIA: CGS * MOTOR * PUPILAS Miosis Anisocoria Midriasis

VALORACION NEUROLOGICA SECUNDARIA: * LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES SISTEMICAS. * MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES * CONCIENCIA * MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO * HABLA, VISION, PUPILAS

VALORACION NEUROLÓGICA SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN: SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE CRÁNEO.

SÍNDROME: DEFINICÍÓN CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AGRUPADOS PERMITEN REALIZAR UN PRIMER PLANTEO DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD. * SINDROME NO ES ENFERMEDAD

SÍNDROME PIRAMIDAL SINDROME MOTOR, COMPROMETE MOTILIDAD VOLUNTARIA ALTERACIÓN DE: + FUERZAS + TONO MUSCULAR + REFLEJOS

Sintomas Signos sindrome enfermedad

SINDROME PIRAMIDAL DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD EN CÁPSULA INTERNA EN TRONCO ENCEFÁLICO MEDULAR

SIND PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL

SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO CRURAL SI LA ETIOLOGÍA ES VASCULAR PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL SI SE TRATA DE PROCESOS EXPANSIVOS

SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO BRAQUIAL ASOCIADA O NO A PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

SP córtico subcortical de la convexidad

Sind piramidal córtico subcortical de la convexidad

SÍNDROME PIRAMIDAL CÁPSULA INTERNA HEMIPLEJÍA PROPORCIONADA MÁS PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

Sind. Piramidal: cápsula int.

SÍNDROME PIRAMIDAL TRONCO ENCEFÁLICO HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA PROPORCIONADA CONTRALATERAL A LA LESIÓN CON o SIN PARÁLISIS FACIAL AFECTA PAR CRANEANO HOMOLATERAL A LA LESIÓN SÍNDROME MOTOR ALTERNO

Sind Piramidal Alterno: lesión de tronco cerebral

CONCIENCIA Capacidad para estar despierto. Capacidad de ser consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo y actuar en consecuencia. Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente.

COMA IMPOSIBILIDAD DE: + OBEDECER ÓRDENES + EMITIR PALABRAS + ABRIR LOS OJOS

ESCALA de COMA de GLASGOW (CGS) EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM + CAPACIDAD O NO DE HABLAR + APERTURA OCULAR

CGS: VENTAJAS OBJETIVA Y REPRODUCIBLE RELATIVAMENTE FACIL DEFINE ESTADO DE COMA TRIAGE SEGUIMIENTO SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.

CGS: ESTIMULO DOLOROSO DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO HACE COMPRESION ESTERNAL PRESION UÑA NO SE ACONSEJAN MAS DE 2 ESTIMULOS NI PRESION SUPRAORBITARIA O RETROMANDIBULAR

CGS RESPUESTA MOTORA: + ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6) + LOCALIZA Y RETIRA (5) + FLEXIÓN NORMAL (4) + FLEXIÓN ANORMAL (3) + EXTENSO PRONACIÓN (2) + SIN RESPUESTA (1)

CGS: flexión normal (4) FLEXION APROPIADA EN DIRECCION AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.

CGS: flexión anormal (3) Rigidez de decorticación FLEXION CODO, PUÑO SOBRE ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS, PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA MANO. EXTENSION DE MMII LESION ESTRUCTURAL PROFUNDA DE HEMISFERIOS CEREBRALES (TALAMO, CAPSULA INTERNA)

CGS: extenso pronación (2) Rigidez de Descerebración EXTENSION, ADUCCION Y PRONACION DE MMSS EXTENSION DE MMII LESION DE TRONCO

CGS RESPUESTA VERBAL: + ORIENTADO (5) + CONFUSO (4) + INAPROPIADO (3) + INCOMPRENSIBLE (2) + SIN RESPUESTA (1)

CGS APERTURA OCULAR: + ESPONTÁNEA (4) + AL LLAMADO (3) + AL DOLOR (2) + SIN RESPUESTA (1)

COMA TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7 LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS PACIENTES CON CGS = 8 NINGUNO DE LOS PACIENTES CON CGS DE 9 ó MÁS

USO DE LA CGS EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO PRIMARIO DEL IMPACTO MONITOREO DE INJURIA MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN

COMA Indicación formal de asegurar vía aérea permeable: IOT !!

VALORACIÓN OCULAR

Valoración ocular Pupilas: músculo constrictor músculo dilatador. SN SIMPATICO DILATA SN PARASIMPATICO ES CONSTRICTOR

VALORACIÓN OCULAR IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA DIÁMETRO NORMAL: 4 mm. DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA

VALORACIÓN OCULAR MIDRIASIS UNILATERAL: * LESIÓN DIRECTA OCULAR * LESIÓN NERVIO ÓPTICO * LESIÓN III PAR: HERNIA !! BILATERAL: * HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL) * HIPOPERFUSIÓN * GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS

VALORACIÓN OCULAR PACIENTE VIGIL, ALERTA, EN REPOSO: MIRA AL FRENTE SIN MOV. INVOLUNTARIOS

VALORACIÓN OCULAR PACIENTE EN COMA: SE PIERDE CONTROL SUPERIOR EVALUAR REFLEJOS * ÓCULO-CEFÁLICO * ÓCULO-VESTIBULAR

VALORACIÓN OCULAR REFLEJO ÓCULO-CEFÁLICO: OJOS DE MUÑECA REQUIERE TRONCO INTACTO CONTRAINDICADO EN TRM

SINDROMES HERNIARIOS DESARROLLO DE GRADIENTES DE PRESIÓN ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS INTRACRANEANOS O ENTRE ESTOS Y EL COMPARTIMIENTO ESPINAL. PRODUCEN DESPLAZAMIENTO Y DISTORSIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL.

HERNIA DEL CÍNGULO AMIGDALINA

Injuria Encefálica Aguda (IEA) TODA AGRESIÓN DEL ENCÉFALO ESTRUCTURAL METABÓLICA

IEA ESTRUCTURAL AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO NEOPLASIAS INFECCIONES PARENQUIMATOSAS HIDROCEFALIA TRAUMA (TEC)

IEA METABOLICA HIPOGLICEMIA CAD SINDROME HIPEROSMOLAR UREMIA (IRA o IRC) DISIONIAS HIPOXIA HIPERCAPNIA INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS.

Valoración Neurológica DIFERENCIAR PACIENTES CON: * IOT de no IOT * SAC o sin SAC * CURARIZADOS o no

Alteración del estado de conciencia Transitorias Fluctuantes Sostenidas Progresivas A cualquier edad, mayor riesgo en ancianos, enfermedad crónica, infecciones. Trastorno cognitivo previo

TRANQUILOS: ESTAMOS POR TERMINAR

VIGIL: OJOS ABIERTOS LÚCIDO: ORIENTACIÓN TÉMPORO ESPACIAL CORRECTA

Excitación Psicomotriz ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA ASOCIADA A UNA TENSIÓN INTERNA IMPRODUCTIVA Y REPETITIVA. DIFERENCIAR DEL DELIRIO.

DELIRIO INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL ENTORNO ACOMPAÑADO DE TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN, DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO VIGILIA, DESORIENTACIÓN, DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA.

CONFUSIÓN DESORIENTACIÓN PRIMERO EN TIEMPO, LUEGO EN ESPACIO Y POR ÚLTIMO DE HECHOS Y PERSONAS. NO ESTÁ LÚCIDO, ESTÁ VIGIL.

CONFUSIÓN

ESTUPOR ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA DE LA REACTIVIDAD. APERTURA OCULAR SÓLO A ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO. NO REGRESA AL ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL.

MONITOR Persona que amonesta, corrige o avisa. Esclavo que en la antigua Roma acompañaba a su señor por la calle para recordarle los nombres de las personas a quién iba encontrando.

MONITORIZACIÓN Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc. Clínica: CGS Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC. Contínua o intermitente.

FIN PARTE II FIN PARTE II