Manejo del paciente con dolor Estandarización escala CRIES Mat. Karla Cisternas R.

Definición Dolor “Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión” 1 Merskey H, et al. Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Pain 1979: 6; 249-52.

Definición Estrés “ Tensión corporal o mental provocada por un factor físico, químico o emocional y que puede ser un factor causal de una enfermedad ”2 Merriam Webster’s Collegiate Dictionary. 10th ed. Springfield, MA: Merriam- Webster Inc; 1994:1164

“ El dolor es siempre estresante, pero el estrés no siempre es doloroso ”

Introducción La interpretación del dolor es subjetiva. Antes de los 80, se pensaba que los RN no sentían dolor, o no tenían memoria de este. Neonatos: No pueden verbalizar el dolor. Dependen de otros para reconocer, evaluar y manejar el dolor.

“El recién nacido no siente dolor” Las vías ascendentes que conducen la percepción del dolor se desarrollan alrededor de las 20 sem EG. Las vías descendentes que inhiben los impulsos dolorosos entrantes, no maduran hasta el ultimo trimestre, lo que significa que la sensibilidad al dolor de los prematuros sea probablemente elevada. Para las 26 sem de EG, el sistema del dolor esta completo y funcional.

Los RN hospitalizados están sometidos a innumerables procedimientos dolorosos y estresantes. El gran avance en el manejo del RN ha aumentado sobrevida y la exposición a estos procedimientos, especialmente prematuros extremos y post operados de cirugías complejas.

RESPUESTAS BIOQUÍMICAS AL DOLOR Aumento del cortisol. Aumento de adrenalina y noradrenalina. Aumento de GH. Disminución de prolactina. Disminución de insulina-Hiperglucemia. Catabolismo proteico-Lipólisis. RESPUESTAS DE CONDUCTA AL DOLOR Aumento de gestos faciales (muecas, aleteo nasal, etc.). Llanto. Aumento de movimientos corporales. Cambios bruscos de comportamiento. Alteración del ciclo sueño-vigilia. De Newborn Infant Nurs Rev 2001; 1: 88

Por todo esto, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal. Es considerado en la actualidad “El Quinto Signo Vital”.

Objetivo Asegurar el confort del paciente durante su estadía en la Unidad. Evaluar y minimizar el dolor neonatal. Describir estrategias eficaces para prevenir y tratar el dolor asociado con procedimientos rutinarios menores. Revisar métodos apropiados para prevenir y tratar el dolor asociado con la cirugía y otros procedimientos mayores. Estandarizar el uso de escala CRIES.

Responsable del procedimiento Aplicación escala CRIES: Matrona / Enfermera Aplicación medidas no farmacológicas: Técnico paramédico Aplicación medidas farmacológicas: Indicación: Médico Administración: Matrona / Enfermera

Realización del procedimiento Evaluación del dolor / Aplicación escala CRIES Aplicación medidas no farmacológicas Aplicación medidas farmacológicas

Aplicación escala CRIES. Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente valida para medir el dolor postoperatorio en el recién nacido3

Indicaciones de la evaluación: Todo RN de UCI: Evaluación en cada atención aplicando escala CRIES, durante las primeras 48 hrs de vida. Primeros 3 días post cirugía en cualquier niño que requiere cirugía mayor: evaluación mínima cada 4 horas con CRIES, parámetros fisiológicos de base (FC, PA, FR, Sat O2) y estado general.

Posterior a procedimientos menores y/o mayores: Después de los primeros tres días post cirugía: evaluación cada turno, a menos que el puntaje CRIES sea ≥ 4, en este caso, la evaluación tiene que ser cada 4 horas. Posterior a procedimientos menores y/o mayores: Colocación de catéteres percutáneos Intubación endotraqueal Punción lumbar Instalación vía venosa Instalación drenaje torácico punción del talón Remoción telas adhesivas Aspiración endotraqueal

Categorías de dolor: 1. Sin dolor (CRIES 0) 2. Dolor leve (CRIES ≤ 2): se puede manejar con medidas no farmacológicas 3. Dolor de leve a moderado (CRIES 2-4): se puede manejar con medidas de alivio no farmacológico, pero puede necesitar la adición de soporte farmacológico, tales como el acetaminofeno. 4. Dolor moderado a intenso (CRIES ≥ 4 – 7): se necesita intervención farmacológica en relación con las medidas de confort.

2. Medidas no farmacológicas Modificación del medio ambiente Limitar el numero de procedimientos Agrupar las manipulaciones Evitar punción talón con lanceta manual 4, 5 Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frio, etc. 6 Respetar el descanso del recién nacido. Respetar el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad de la luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería, los procedimientos y el examen físico “de rutina”.

Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento. Medidas posturales Facilitar el contacto con los padres 6 Favorecer el método canguro 6 Posicionar al recién nacido (flexión) Masajes terapéuticos. Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento. Lactancia materna antes y durante el procedimiento. 7

Sacarosa oral Glucosa oral Se administra por vía oral (con jeringa, por succión o por SNG), 2 minutos antes del procedimiento. Eficaz ante procedimientos dolorosos cortos tales como accesos venosos periféricos o centrales, punción lumbar, punción del talón, etc. 8,9,10,11. Glucosa oral Administrar solución glucosa al 30% 15 a 30 segundos previo al procedimiento. Dosis: 0,3 -1 ml de Glucosa al 30% Vía administración: Oral, mediante instilación directa en la boca del neonato seguido de succión no nutritiva o mediante chupete y succión. 9,10,11,12.

3. Medidas farmacológicas Analgésicos: Opioides: Morfina, Fentanyl, Metadona, Otros opioides No opioides: AINES, Paracetamol Sedantes-hipnóticos: Benzodiazepinas: Midazolam, Lorazepam, Diazepam Barbitúricos: Fenobarbital Otros: Hidrato de cloral, Propofol Disociativos: Ketamina Anestésicos locales: Lidocaína, EMLA

INSTRUMENTO EVALUACION META EVALUACION 100% recién nacidos post-quirúrgicos. 100% recién nacidos sometidos a procedimientos mayores. INSTRUMENTO EVALUACION Escala CRIES en la unidad de todos los pacientes postquirúrgicos, por las primeras 72 hrs. post cirugía.

Gracias