Patología Hipofisiaria Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica Fecha

Fisiología Glándula pequeña de 9 x 13 x 9 mm Adenohipófisis Neurohipófisis Localizada en la silla turca que está localizada en la base del cráneo

Fisiología hipófisis

Patología Hipofisiaria Lesiones funcionantes Adenohipófisis Prolactinomas Acromegalia - Acrogigantismo Enfermedad de Cushing TSHoma y Gonadotropoma Lesiones no funcionantes asintomáticas/hipopituitarismo Tumores selares (Adenoma, meningioma, craneofaringeoma) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomatosis Wegener) Infecciosas (Abscesos, TB) silla turca vacía Apoplejía hipofisiaria

Hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia Causas Fisiológicas embarazo/lactancia estrés psicológico post ejercicio post alimentación relaciones sexuales Farmacológicas Patológicas

Hiperprolactinemia Causas anticonvulsivantes, marihuana

Hiperprolactinemia Otras causas: insuficiencia adrenal Hipotiroidismo pseudociesis Insuficiencia renal crónica Síndrome ovario poliquístico Cirrosis epilepsia

Hiperprolactinemia Causas hipotalámicas Causas hipofisiarias: Tumores: craneofaringioma, disgerminoma, tumores tercer ventrículo, hamartoma, metástasis enf infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, TB irradiación anormalidades vasculares Causas hipofisiarias: Adenomas funcionantes o no funcionantes Silla turca vacía hipofisitis linfocitaria Tumores: meningioma, linfoma, germinoma

Hiperprolactinemia niveles normales: < 20 ng/dl en hombre < 25 ng/dl en mujeres Fármacos: hasta 150 ng/dl metoclopramida Niveles mayores 150 ng/dl sugestivos de prolactinoma

Prolactinoma Son los tumores hipofisiarios más frecuentes (40%) Más frec mujeres 20-50 años, relación de genero 10:1 Clasificación: microprolactinomas < 1 cm macroprolactinomas > 1 cm carcinoma de hipófisis es raro, cerca 150 casos reportados Patogénesis proto-oncogen mutado (RAS) factores de crecimiento: TGF-β, NGF son el 40% de los tumores hipofisiarios

Prolactinomas Hipogonadismo Mujer: amenorrea, oligomenorrea Manifestaciones Clínicas Hipogonadismo Mujer: amenorrea, oligomenorrea Hombre: ↓libido, ↓frec rasurado, ↓vellosidad, cansancio, oligospermia, infertilidad galactorrea principalmente mujeres cefalea compromiso de campos visuales Osteopenia u osteoporosis 2aria hipogonadismo

Prolactinoma Exámenes de laboratorio Niveles de prolactina ayunas Descartar causa 2aria de hiperprolactinemia: TSH, PFR, PFH efecto gancho se evita diluyendo muestra 1:100 macroprolactina

Prolactinoma Estudios de imágenes RMN con gadolinio TAC con medio de contraste hasta un 10% de la población presenta microadenomas no funcionantes

Macroprolactinomas Campos visuales principalmente periféricos evaluar funcionalidad de adenohipófisis para descartar hipopituitarismo por compresión

Prolactinoma Tratamiento Metas: reducir tamaño normalizar hiperprolactinemia eliminar síntomas Fármacos y cirugía

Prolactinoma Tratamiento farmacológico: Agonista DA Primera línea de tratamiento, receptores de dopamina D1-D5; princ en prolactinoma D2 reduce síntesis y secreción de prolactina; reduce tamaño tumoral Bromocriptina VO u vaginal. Dosis 0.625 mg/d - 15 mg/d (tabletas 2.5mg) efectos adversos: naúsea, vómito, hipotensión ortostática, mareo, síncope, cefalea Cabergolide VO Dosis 0.25 mg -1 mg 2 veces por semana efectos adverso: similar a bromocriptina pero menos frec. Insuf valvular Quinagolide: pacientes con resistencia a otros fármacos

Prolactinoma Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: no respuesta a fármacos compromiso campos visuales apoplejía hipofisiaria (FR: uso de bromocriptina) macroprolactinoma quístico Vía: transesfenoidal, transcraneal

Prolactinoma y embarazo Microprolactinoma: suspender el agonista DA al lograr concepción Suspender agonista DA y vigilar Macroprolactinoma Mantener agonista DA

Acromegalia Acrogigantismo Robert Wadlow. hombre más alto 1918 Inicio su crecimiento a los 4 años Midio 2.72 m Acromegalia Acrogigantismo

Acromegalia Generalidades: Enfermedad poco frecuente Incidencia 3-4 casos / 1 000 000 personas Causas: >95% casos adenoma hipofisiario secretor de GH 5% casos asoc MEN -1 Morbi-mortalidad asoc a efectos metabólicos y por efecto de masa

Fisiología GL

Acromegalia Manifestaciones clínicas Prominencia mandibular con separación de dientes, Aumento de tamaño de manos y pies, compromiso campos visuales, cefalea, hiperhidrosis, Prominenciacelar, Facies bruscas, Puente nasal amplio, Engrosamiento labios

Acromegalia Manifestaciones clínicas

Diagnóstico Otras manifestaciones clínicas: Enfermedad arterial coronaria Hipertensión arterial Sd apnea del sueño Hipertrofia cardíaca Complicaciones músculo esqueléticas Hiperglicemia Poliposis colónica

Acromegalia Diagnóstico: IGF-1 (tamizaje) Medir GH posterior a carga glucosa 75 g (gold estándar) Niveles GH deben < 1ng/ml Perfil GH Test estimulación: TRH y GHRH Medición GHRH: ectópico

Acromegalia RMN es el estudio mayor sensibilidad

Acromegalia Manejo Tratamiento quirúrgico es la primera opción Transesfenoidal o transcraneal

Acromegalia Tratamiento médico: Análogos somatostatina: Normalizan niveles GH e IGF-I en un 41- 67% Primera generación: pico axn 2 h y efecto por 6h Nuevas formulaciones: 1 aplicación cada mes Ocreotido LAR, Lanreotido Efectos adversos: calambres abdominales, diarrea con malabsorción, colelitiasis o barro biliar

Acromegalia Tratamiento médico: Pegvisomant Agonistas dopaminérgicos Cabergolide Radioterapia

Lesiones hipofisiarias no funcionantes

Lesiones hipofisiarias no funcionantes Adenoma hipófisis Prevalencia 10% Micro o macroadenoma Manifestaciones clínicas: efecto de masa e hipopituitarismo Evaluar por hipopituitarismo, compresión quiasmática, invasión estructuras vecinas

Lesiones hipofisiarias no funcionantes Adenoma hipofisiario

Lesiones hipofisiarias no funcionantes Silla turca vacía Invaginación de los espacios subaracnoideos hacia el interior de la silla turca, se llena LCR. Total o parcial Causa: 2aria a patología como involución o apoplejía de tumor o de causa idiopática Hipopituitarismo déficit GH hasta un 60% hiperprolactinemia 10% panhipopituitarismo en 4%

Lesiones hipofisiarias no funcionantes Apoplejía hipofisiaria es un infarto isquémico o hemorrágico de la hipófisis produce edema perilesional síntomas compresivos, cefalea intensa aguda Ocurre en adenoma o postparto (Sd Sheehan) Manifestaciones clínicas: cefalea intensa aguda, compromiso campos visuales, parálisis III, IV, VI PC, fotofobia, fiebre, crisis convulsivas, hipopituitarismo

Hipopituitarismo Adenohipófisis Evaluar estudios basales de hipófisis TSH y T4L FSH, LH y estradiol o testosterona IGF-1 cortisol prolactina

Hipopituitarismo Adenohipófisis Eje tirotropo TSH bajo o inapropiadamente normal con T4L bajo Para diferenciar entre déficit secundario del terciario: TRH para TSH déficit hipofisiario: no hay aumento de TSH déficit hipotalámico: si hay respuesta de TSH

Hipopituitarismo Adenohipófisis Eje gonadotropo FSH, LH bajas o inapropiadamente normales con estradiol o testosterona baja Para diferenciar entre déficit secundario del terciario: LHRH para FSH y LH déficit hipofisiario: no hay aumento de LH, FSH déficit hipotalámico: si hay respuesta de LH, FSH

Hipopituitarismo Adenohipófisis Eje corticotropo y somatotropo El estándar de oro: ITT (insulin tolerance test) Objetivo: Inducir hipoglicemia menos de 40-45 mg/dl Estimular liberación de hormonas contrarreguladoras: glucagón, epinefrina, hormona de crecimiento, cortisol Metodología: Se coloca catéter 18, se aplica insulina IV, se hacen mediciones de cortisol, GH y GMM basal, 30 min, 60 min, 90 min y 120 min

Diabetes Insípida Se caracteriza por poliuria, polidipsia ante la ausencia de hormona antidiurética polidipsia de líquidos fríos, principalmente agua Ocurre por destrucción de neuronas que producen la hormona a nivel de hipotálamo NSO y NPV Causas: craneofaringioma, germinoma, histiocitosis de Langerhans, vasculitis, postcirugía o postrauma, hereditario por enf autosominca dominante o ligada al X, idiopática

Diabetes Insípida Diagnóstico Basales: natremia: hipernatremia o límite superior normal Osmolaridad sérica aumentada Densidad urinaria menor 1005, osmolaridad urinaria baja (menor a 300 mOsm/Kg) Acido úrico aumentado si Na mayor 145, Osm mayor 295 y orina osm menor 300 se hace el dx sin necesidad de test y se da DDAVP

Diabetes Insípida Diagnóstico: Test de restricción hídica Diagnóstico diferencial: Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Polidipsia psicógena

Diabetes Insípida Test de restricción hídica Metodología: Ayunas, mediciones horaria: peso, PA y FC, osm sérica, orina: volumen, osm y densidad Duración: 4 a 14 h max Cuando se detiene prueba: osm urinaria se equilibre por al menos 3 horas < 300 mOsm/kg, pérdida de peso mayor al 3% o hipotensión ortostática DI: volumen urinario no diminuye y no concentra orina Polidipsia psicógena: disminuye volumen urinario y aumenta osm Diabetes insípida nefrogénica vrs central: Vasopresina intranasal 10 μg, 0.1 cc Osmolalidad urinaria 1 hora: Osm aumenta más 50%: central Osm aumenta 9-50%: central parcial Osm menor a 9%: nefrogénica Hipotensión ortostatica: Caida de PAS de 20 mmHg o de PAD de 10 mmHg en los 3 min despues de cambia a posicion de pie

Diabetes Insípida RMN: pérdida de bright spot de neurohipófisis y hay engrosamiento de tallo hipofisiario

Diabetes Insípida Tratamiento DDAVP (Desmopresina, Minirin®) Vía: intrasanal, oral y endovenosa Dosis intranasal 0.05 cc - 2 cc BID

Preguntas