Juan Pablo Pacheco Rojas HOMACE, marzo 2011 Amenorrea

Amenorrea Ausencia de períodos menstruales durante la edad reproductiva por 3 ciclos menstruales o 6 meses Clasificación Fisiológica Patológica Primaria Secundaria

FSH LH Estrógenos Progesterona Hipotálamo GnRH/LH/FSH Hipófisis FSH LH Ovarios Estrógenos Progesterona Útero Embarazo/Amenorrea Menstruación

Estudio de la Amenorrea Compartimientos I Compartimiento. II Compartimiento. III Compartimiento. IV Compartimiento. Útero y vagina. Ovarios. Hipófisis. Hipotálamo y S.N.C. Estudio de la Amenorrea

Anomalías del I Compartimiento ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MULLER Himen imperforado. Obliteración del orificio vaginal. Interrupciones de continuidad del orificio vaginal. AGENESIA DEL CONDUCTO DE MULLER. Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser-Meyer. SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR. SÍNDROME DE ASHERMAN. DESTRUCCIÓN IRREVERSIBLE DEL ENDOMETRIO. ( Ablación )

Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser-Meyer Amenorrea primaria en pacientes fenotípicamente femeninas, con ausencia de vagina y útero, ovarios funcionantes. Malformaciones esqueléticas, renales y de hernia inguinal. Técnicas de imágenes

Síndrome de Rokytanski-Kuster-Hauser-Meyer

Síndrome de Testículo Feminizante ( Síndrome de insensibilidad a los andrógenos ) Feto fenotípicamente masculino ( XY ) Testículo embrionario produce andrógenos de manera normal Rara insensibilidad de los tejidos del cuerpo a los andrógenos. Desarrollo de genitales externos femeninos Sensibilidad del tejido a los andrógenos gen en crm X Recesiva ligada al cromosoma X heredado por vía materna 1/4 posibilidades de concepción si portador

Síndrome Feminización Testicular

Síndrome de Asherman Adherencias o sinequias intrauterinas que ocurren de manera característica como resultado de la cicatrización Poco común, mayor frecuencia post dilatación y legrado, vs infección pélvica mayor, TB o esquistosomiasis Amenorrea, abortos espontáneos a repetición o infertilidad Tto Qx: cortar y extirpar las adherencias vía histeroscopía Globo en cavidad uterina Si infección ABs de amplio espectro

Síndrome de Asherman

Ablación endometrial Resección endometrial, electroquirúrgica por vía histeroscópica

Anomalías del II Compartimiento Síndrome de Turner. Mosaicismos. Síndrome de ovario resistente. ( SAVAGE ) Síndrome de ovario poliquístico. Disgenesia gonadal. ( Síndrome de Swyer ) Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bield Esterilización Quirúrgica.

Síndrome de Turner 1: 2000 nacidos vivos Baja estatura. Cuello alado. Párpados caídos. Tórax plano, amplio en forma de escudo. Pubertad tardía, mamas pequeñas y vello púbico disperso. Infertilidad Amenorrea Insuficiencia gonadal primaria

Examénes Cariotipo US pélvico FSH y LH Ecocardiografía Tratamiento GH   GH TRH estrogénico Manejo de infertilidad Examénes Cariotipo US pélvico FSH y LH Ecocardiografía

Síndrome de Savage ( Síndrome de ovario resistente ) Ovarios morfológicamente normales Resistencia a la acción de la FSH y LH Defecto a nivel de los receptores Dx: pubertad tardía, amenorrea, FSH y LH elevadas, folículos primordiales a la Bx

Síndrome de ovario poliquistico

Disgenesia gonadal pura ( Síndrome de Swyer ) Fenotipo femenino Cariotipo XX Genitales normales Desarrollo normal del conducto de Müller Cintillas gonadales bilaterales, Ausencia o escaso desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Amenorrea primaria

Anomalías del III Compartimiento Tumores hipofisiarios. Síndrome de Silla Turca Vacía. Síndrome de Sheehan.

Tumores Hipofisiarios

Sd Silla Turca Vacía

Síndrome de Sheehan Necrosis isquémica de hipófisis post parto Panhipopituitarismo Presentación clínica

Síntomas Incapacidad para la LM Fatiga Pérdida del vello púbico y axilar Amenorrea Presión sanguínea baja Exámenes Tratamiento Exámenes hormonales Imágenes: Rx y TAC Terapia de Reemplazo Hormonal Hormona tiroidea Hormonas suprarrenales

Anomalías del IV Compartimiento Anorexia nervosa. Amenorea por exceso de ejercicio. Amenorrea por estrés psicológico. Síndrome de Kallman. Tumores hipofisiarios. Amenorrea por síndromes neurológicos.

Estudio de la Amenorrea

Primer paso del estudio Descártese primeramente: Embarazo. Perimenarquia. Lactancia. Perimenopausia o menopausia AMENORREA TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. Luego inicie estudios de

Manejo o tratamiento ( Etapa I ) El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 5 días. Anovulatorios cíclicos. ( G.O. ) Se envían pruebas de TSH y Prolactina.

AMENORREA TSH elevada TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. HIPOTIROIDISMO

AMENORREA TSH elevada PRL elevada Prolactina. Prueba de progesterona. TSH elevada PRL elevada HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

AMENORREA TSH elevada P. Progesterona PRL elevada Prolactina. Prueba de progesterona. TSH elevada P. Progesterona PRL elevada HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

AMENORREA TSH elevada PRL elevada PRL y TSH normal Prolactina. Prueba de progesterona. TSH elevada P. Progesterona + PRL elevada PRL y TSH normal HIPERPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO ANOVULACION

Prueba positiva de Progesterona Acción estrogénica endógena. FSH, LH y GnRH presentes Anovulación. Tracto de salida funciona Interpretación

Segundo paso del estudio AMENORREA TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. Si P. Progesterona Negativa * Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.

Prueba de progesterona. Estrógeno + Progesterona AMENORREA TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. P. Progesterona - Estrógeno + Progesterona Prueba - Prueba +

Prueba de progesterona. Estrógeno + Progesterona AMENORREA TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. P. Progesterona - Estrógeno + Progesterona Problema en el órgano efector o en el tracto de salida ( Falla Uterina ) Prueba -

Prueba de progesterona. Estrógeno + Progesterona AMENORREA TSH. Prolactina. Prueba de progesterona. P. Progesterona - Estrógeno + Progesterona Falla en la Esteroidogénesis ( Hipoestrogenismo ) Prueba +

Tercer paso del estudio Falla en la Esteroidogénesis ( Hipoestrogenismo ) Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel Ovárico o Hipotálamo-Hipofisiario. Evaluar entonces niveles hormonales de FSH y LH : FSH y LH niveles elevados. FSH y LH anormalmente bajos. FSH y LH normales.

Estrógeno + Progesterona Prueba + Medir FSH y LH Baja < ( 40 mUI/ml ) Normal Alta > ( 40 mUI/ml ) Falla Ovárica Amenorrea Hipófisis Hipotálamo TAC SILLA TURCA

Prueba de progesterona AMENORREA TSH y Prolactina. Prueba de progesterona TSH elevada Sangrado + Sangrado - Prolactina > 100 ng/ml Estrógeno + Progestágeno TSH y Prolactina normales Hipotiroidismo Sangrado - Sangrado + Anovulación Falla de órgano terminal FSH y LH T.A.C. Bajas Normales Elevadas Falla Ovárica Rx Anormal Rx de Silla Turca Amenorrea Hipotalámica Rx Normal

VALORES NORMALES DE LH y FSH HORMONA VALOR NORMAL LH 5-25 mUI/ml FSH 5-40 mUI/ml Valores de LH < 5 mUI/ml Anormalmente bajo Valores de LH > 25 mUI/ml Anormalmente elevado Valores de FSH < 5 mUI/ml Bajo Valores de FSH > 40 mUI/ml Alto

Insuficiencia ovárica ( Folículos ováricos agotados ) INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LH y FSH CON RESPECTO AL DEFECTO DEL COMPARTIMIENTO HORMONA FSH LH NIVELES > 40 mUI/ml < 5 mUI/ml normales DEFECTO Insuficiencia ovárica ( Folículos ováricos agotados ) Insuf. o inactividad Hipotalámica Hipogonadotropismo

Niveles de FSH > 40 mUI/ml no responden a medicamentos ovulatorios y deben considerarse como hipogonadismo hipergonadotrópico Niveles elevados de LH no son suficientes para establecer que hay insuficiencia ovárica. Otros con Gonadotropinas elevadas son: * Síndrome de ovario resistente. * Perimenopausia. * Tumores productores de GnRH.

Muchas Gracias!!!