Antibióticos en infecciones por Gram. positivos y anaerobios Grupo 3: Jacqueline Díaz Viviana Molina Karla Rojas Byanka Umaña

Cocos Gram + Estafilococos S. aureus S. epidermidis Estreptococos β- Hemolitico A, B, C,D No β- Hemolitico S. pneumoniae S. viridans

Infecciones más frecuentes causadas por Staphylococcus aureus Infecciones de piel y partes blandas Foliculitis Celulitis Impétigo Infecciones musculoesqueléticas Osteomielitis Artritis séptica Infecciones de vías respiratorias Neumonía por respiradores o nosocomial Empiema Bacteriemia Endocarditis infecciosa Infecciones en dispositivos Enfermedades mediadas por toxinas como intoxicación alimentaria

Infecciones más frecuentes causadas por Steptococcus pneumoniae Sitio Infecciones Sistema respiratorio Otitis media Sinusitis aguda Traqueobronquitis Neumonía Sistema nervioso central Meningitis Absceso cerebral Cardíaco Endocarditis Pericarditis Tejidos blandos/ sist. esquelético Artritis séptica Osteomielitis Celulitis Otros Peritonitis Endometritis Bacteriemia primaria

Corynebacterium difteriae Listeria monocytogenes Bacillus anthracis Bacilos Gram + Corynebacterium difteriae Listeria monocytogenes Bacillus anthracis

TERAPIA ANTIMICROBIANA

BETALACTAMICOS

BETALACTAMICOS

METRONIDAZOLE

GENERALIDADES Droga nitroimidazólica 1959, Tricomona vaginalis Actividad antibacteriana contra bacterias anaerobias además de los protozoarios Amebas Giardia Helicobacter Campylobacter

DESCARBOXILACION DEL PIRUVATO MECANISMO DE ACCION N-(2-hidroxietil) del ácido oxámico y de acetamida PRODROGA REDUCCION DE UN GRUPO NITRO e- DESCARBOXILACION DEL PIRUVATO Aceptores de electrones biológicos (O2) Metronidazol Radical aniónico nitro, reactivo que destruye microorganismos sensibles por radicales que actúan a nivel del ADN

RESISTENCIA Disminución en la capacidad de eliminación de oxígeno Reductasas de nitroimidazol que bloquean la formación el grupo nitroso reactivo BACTEROIDES

FARMACOCINETICA Absorción: la absorción por VO es rápida y completa IV, rectal y tópica Distribución: Entonces las concentraciones más altas las vamos a encontrar en: bilis, abscesos y fluido peritoneal. líquido amniótico, páncreas, LCR, tejido pélvico, fluido seminal Unión a proteínas: 20% Metabolismo: mediado por citocromos Eliminación: 60-80% por orina y en un 6-15% fallo hepático se deben reducir las dosis hasta en un 50% Otros: categoría B en embarazo y no se recomienda durante la lactancia

INDICACIONES PRINCIPALES

Colitis pseudomembranosa Parásitos Anaerobios, abscesos cerebrales, infecciones del SNC y endocarditis por anaerobios. Todo tipo de infecciones por anaerobios incluyendo bacteremias, infecciones óseas, dentales, tétano. No se utiliza en abscesos pulmonares (gram positivos aerobios) Colitis pseudomembranosa H. pylori, sin embargo en esta área ha habido un gran aumento en la resistencia.

REACCIONES ADVERSAS Intolerancia a nivel del tracto gastrointestinal. Afectaciones neurológicas, raras

MACROLIDOS, KETOLIDOS Y LINCOSAMIDAS

Los macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina) y las liconsamidas (clindamicina) si bien no están relacionados químicamente comparte propiedades biológicas como mecanismos de acción, de resistencia, actividad antimicrobiana y aspectos farmacológicos.

PANORAMA La eritromicina es el macrólido de más uso, principalmente como alternativa a penincilinas, Claritromicina y eritromicina poseen ventajas en cuanto a actividad microbiana, además que se caracterizan por menos efectos gastrointestinales. Los ketolidos son derivados de la eritromicina y efectivos para cepas resistentes a macrólidos. Telitromicina ha reportado casos severos de toxicidad hepática lo que ha limitado su uso Por otro lado la clindamicina ha sido restringida por su asociación con colitis pseudomembranosa, pero se mantiene para uso de infecciones de anaerobios .

MECANISMO DE ACCION

macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B RESISTENCIA Disminución de la concentración del medicamento a nivel celular ya sea por eflujo de medicamento por mecanismo de bomba (mecanismo también presente en lincosamidas y estreptograminas) o por disminución de la permeabilidad. Protección ribosomal por producción de metilasas inducibles o constitutivas Hidrólisis de macrólido por esterasas Mutaciones cromosómicas que alteran la proteína ribosomal 50S macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B

FARMACOCINETICA Absorción Absorción incompleta VO: cubiertas que permiten su disolución a nivel de duodeno. Existen además sales solubles para preparaciones IV, soluciones tópicas (1.5-2%), geles, cremas (para el tratamiento del acné y uso oftálmico, en caso de conjuntivitis bacteriana y tratamiento y prevención de gonococo y clamidia a nivel oftálmico en neonatos) no se uso de forma IM porque produce mucho dolor. En cuanto a la claritromicina tiene una buena absorción VO pero el metabolismo de primer paso reduce su biodisponibilidad en un 50%. La azitromicina se absorbe y distribuye a los tejidos de forma eficiente excepto en cerebro y LCR, además puede ser administrada IV. La telitromicina solo se encuentra en presentación por vía oral.

Distribución La eritromicina difunde muy bien a fluidos intracelulares, lo que le confiere actividad antibacteriana en casi todos los tejidos menos cerebro y LCR. Atraviesa la placenta y tiene concentraciones altas en leche materna. La claritromicina, azitromicina y telitromicina tiene una distribución similar.

Eliminación Eritromicina Claritromicina Azitromicina Telitromicina Se excreta muy poco en su forma activa a nivel de la orina, la mayor parte se concentra en el hígado y se excreta por bilis. Claritromicina Se elimina tanto por mecanismos renales como no renales Azitromicina Atraviesa metabolismo hepático para la inactivación de los metabolitos, siendo la excreción biliar la vías más prominente Telitromicina Es metabolizada a nivel hepático por citocromos.

USO TERAPEUTICO NACs erisipelas y celulitis clamidia, difteria, pertusis e infecciones por campylobacter jejuni bronquitis crónica, faringitis por estreptococos y sinusitis bacterianas,

EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad: hepatitis colestasica. Toxicidad gastrointestinal: nauseas, vomito, diarrea (Estimulación de receptores de motilina) Toxicidad cardiaca: prolongación del QT en pacientes con factores de riesgo

LINCOSAMIDAS 1962, lincomicina clindamicina Presentaciones, capsulas, uso IM, uso IV, y soluciones tópicas (tratamiento de acné y vaginosis bacterianas)

INTERRUPCION DE LA SINTESIS PROTEICA Mecanismo de acción INTERRUPCION DE LA SINTESIS PROTEICA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 50S Elongación de las cadenas por interferencia en la reacción de transpeptidación, por bloqueo del sitio donados (P)

FARMACOCINETICA Distribución Excreción Se distribuye de manera amplia en fluidos y tejidos corporales, incluyendo el hueso. No penetra bien en LCR aunque haya inflamación meníngea. Atraviesa la barrera placentaria. Se acumula en abscesos. Excreción Solo se excreta en 10% por vía urinaria en forma inalterada Es metabolizada y luego excretada por orina y bilis (pueden haber acumulación en pacientes con fallo hepático severo) existen pequeñas cantidades en las heces.

USO TERAPEUTICO La actividad de la clindamicina es similar a la eritromicina en cepas susceptibles de neumococos, S. pyogenes y S. viridans, siendo sensibles las cepas meticilino susceptibles y no a las MSRA y coagulasa negativas Es más activa que la eritromicina y la claritromicina contra los bacterias anaerobias especialmente B. fragilis (ya se reporta resistencia de alrededor de un 26%), La eritromicina presenta actividad contra enterococos, H. influenzae y N. meningitidis que no posee la clindamicina

Se usa en conjunto con primaquina y pirimetamina como regímenes de segunda línea para pneumocystis jiroveci y encefalitis t. gondii respectivamente.

Tejidos blandos e infecciones cutáneas RIESGO/BENEFICIO Tejidos blandos e infecciones cutáneas Infecciones intraabdominales y pélvicas Abscesos pulmonares (B. fragilis) C. perfringes

EFECTOS ADVERSOS Diarrea (2-20%) Colitis pseudomembranosa (0.01-10%) Puede inhibir la transmisión Neuromuscular lo que puede potenciar medicamentos que actúen a este nivel

QUINOPRISTIN Y DALFOPRISTIN

QUINUPRISTIN-DALFOPRISTIN Actúan sobre la subunidad 50S de 70S Dalfopristin bloquea la adición de nuevos aa Quinupristin bloquea la elongación peptídica Actividad antimicrobiana: Gram + (a excepción de E. fecalis) Gram -

Excretado en heces y orina No alcanza niveles terapéutico en LCR Resistencia a) cambio conformacional b) inactivación enzimática c) trasporte activo Excretado en heces y orina No alcanza niveles terapéutico en LCR No cruza la placenta Metabolismo hepático Dosis IV 7.5 mg/kg c/8 h (E. faecium R/ vancomicina) 7.5 mg/kg c/ 12 h para infx cutáneas por MSSA o S.pyogenes

EA: Artralgias y mialgias Náuseas, vómitos, diarrea, prurito, cefalea Irritación venosa en el sitio de colocación Artralgias y mialgias Náuseas, vómitos, diarrea, prurito, cefalea Inhibición enzimática del citocromo P450

OXAZOLIDINONAS

LINEZOLID Oxazolidinonas Se une al ribosoma 50S en su interfaz con la unidad 30S No permite la formación del complejo de iniciación 70S Actividad antimicrobiana Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa negativos Enterococcus faecium Enterococcus faecalis

VO/ IV 375 hasta 675 mg BID Metabolizado por oxidación y no interfiere con el citocromo P 450 Excreción a nivel urinario(85% ) No requiere ajuste en insuficiencia renal o hepática

Monitoreo de los parámetros hematológicos Bien tolerado EFECTOS ADVERSOS Diarrea, nauseas, vómitos Mielosupresión reversible (+2 sem) Anemia Trombocitopenia Monitoreo de los parámetros hematológicos Inhibición de la monoamino oxidasa Reacciones tipo misceláneas (neuropatía óptica)

GLICOPEPTIDOS

GENERALIDADES Vancomicina y Teicoplanina Streptococcus orientalis y el Amycolatpsis teichomycetcius Estructura, mecanismo de acción, espectro, y ruta de eliminación (renal principalmente) similar Hay algunos lipoglicopeptidos: telavancina, oritavancina y dalbavancina

INHIBE TRANSGLUCOSILASA Y TRANSPEPTIDASA MECANISMO DE ACCION Ø SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR D-ALA-D-ALA MUREINA A CADENA DE PEPTIDOGLICANOS INHIBE TRANSGLUCOSILASA Y TRANSPEPTIDASA GLICOPEPTIDOS la afinidad de los nuevos derivados es superior a la de la vancomicina y teicoplanina lo que le confiere una mayor actividad contra los gram positivos Lipoglicopeptidos +

RESISTENCIA Enterococos: E. faecium y fecalis D-ala por una D-lactato DISMINUCION DE AFINIDAD EN 1000 VECES E. faecium: complejos clonales nuevos; también aumenta la virulencia Cepas dependientes de vancomicina: ligasa D-alanina-D-alanina inactiva S. aureus: grosor de la pared, más precursores.

FARMACOCINETICA Absorción: la vancomicina es pobremente absorbida VO vía parenteral (IV) No IM por necrosis tisular (teicoplanina SÍ) Distribución: LCR cuando las meninges están inflamadas (7-30%) principalmente en niños, por lo que se recomiendan dosis de 60mg/kg/d aunado a dexametasona. Se presenta también en fluidos biliares, pleurales, sinoviales y ascitis.

Leche materna: potencial ingestión oral del infante Leche materna: potencial ingestión oral del infante. A diferencia de la vancomicina (C) la teicoplanina es de clasificación B por lo que no se debe usar ni en mujeres embarazadas ni durante la lactancia. Eliminación: 90% por filtración Glomerular, tiene una T1/2 de 6 horas. Si existen afectaciones renales se deben realizar ajustes de dosis. teicoplanina tiene una eliminación muy lenta (100 horas de vida media cuando la función renal esta conservada).

USO TERAPEUTICO Piel y tejido blando: infecciones de piel complicadas y tejidos blandos causadas por S. aureus metilcilino resistentes Neumonía: sospecha MRSA dosis altas (MALA PENETRANCIA) Meningitis y ventriculitis: streptococcus pneumoniae Tratamiento empírico en combinación con ceftriaxone, para meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad (resistencia a la penincilina). DOSIS ALTAS DEXAMETASONA Meningitis nosocomiales asociadas a procedimientos neuroquirúrgicos por la probabilidad de que sea estafilococos

Bacteremia y endocarditis: Endocarditis por MRSA. Infecciones de catéteres vasculares. Teicoplanina tiene una respuesta pobre comparada con vancomicina en lo que ser refiere a endocarditis Osteomielitis: MRSA y en pacientes alérgicos a penincilina, sin embargo la tasa de éxito es apenas de un 54%, recomendándose el uso de rifampicina conjunta. Colitis pseudomembranosa: VO Metronidazole es de primera linea Se recomienda el uso de vancomicina para ileo o megacolon tóxico.

EFECTOS ADVERSOS Reacciones de hipersensibilidad (lesiones maculares, rash, anafilaxis) Síndrome del hombre rojo, Ototoxicidad asociado a concentraciones muy altas Nefrotoxicidad, también concentración dependiente Neutropenia 1-2

LIPOPEPTIDOS