Hemorragia Subaracnoidea Dr. Alejandro Vargas Román Médico Neurocirujano Subespecialista Neuroradiología Quirúrgica Endovascular Profesor Licenciado Cátedra de Cirugía UCR.

Introducción Es un sangrado en el espacio subaracnoideo Causas variadas: aneurismas, trauma, malformaciones ect. Pronóstico reservado en pacientes con HSA aneurismática. Mortalidad global 25% y morbilidad significativa 50%. Tratamiento adecuado y precoz.

Etiologías HSA traumática. La mas frecuente. HSA espontánea o no traumática: Aneurismas cerebrales saculares 75-80%. Causa desconocida: 14-22%. Otros: anticoagulación, discrasias sanguíneas, tumores, vasculopatía, infecciones.

Epidemiología Representa el 6-8 % de los accidentes vasculares. Incidencia de HSA es de 6-8 casos/100.000 hab/año. Mas en Finlandia y Japón. Pico de incidencia: 55-60 años y aumenta con la edad. Mas frecuente en mujeres. Síntomas previos en un 50% de los casos. Prevalencia es de 0.5-1 %. Riesgo de ruptura 0.066% y el 2% anual

Morbi-mortalidad 10-15% mueren antes de llegar al hospital. 50-60% mueren en los primeros 30 días. 50% de supervivientes presentan graves secuelas. La mortalidad ha disminuido en los últimos años

Factores de Riesgo Hipertensión Arterial. Tabaquismo: No Fume Nunca Hipertensión Arterial. Tabaquismo: El fumar incrementa 2,5 veces el riesgo de HSA. Adelanta la ruptura de un aneurisma en 5-10 años. Favorece el crecimiento de los aneurismas.

Factores de Riesgo Alcohol: asociación entre HSA y alcohol. Edad: el aumento de la edad se asocia con mayor ruptura. Sexo: mujeres. Cocaina: formación y rotura.

Riesgo de Rotura de Aneurisma Cerebrales Tamaño. 5 a 10 mm. Localización: ápex de la A. basilar, comunicante anterior y posterior. Número: aneurismas múltiples mayor riesgo 12-17%. Aneurisma sintomático: gigante con efecto de masa.

Clínica Cefalea: 97% de los casos. Meningismo. A las 6 horas del evento. Pérdida de la conciencia. 50% de los casos. Otros. III par o VI par. Lumbalgia y ciática. Hemorragia Ocular 20.40%. H. Subhialoidea y vítrea (S. Tearson). Actividades desencadenantes: dormir, levantarse, estrés, deposición, postcoito, tos, micción, parto.

Escalas clínicas Botterell y Lougheed 1956. Hunt-Hess. 1968. WFNS. World Federation of Neurological Surgeons. 1988.

Escala de Botterell-Loughedd 1956 Grado Descripción I Mínima hemorragia Alerta, no déficit neurológico II Hemorragia leve Alerta, déficit neurológico mínimo como parálisis de III par o rigidez nucal III Hemorragia moderada Somnoliento o confuso, rigidez nucal, con o sin déficit neurológico IV Hemorragia moderada-grave Estado semicomatoso, con o sin déficit neurológico V Hemorragia grave Coma y movimientos de descerebración

Escala de Hunt-Hess 1968 Grado Descripción I Asintomático o mínima cefalea y leve rigidez nucal II Cefalea moderada a grave rigidez nucal. Ausencia de déficit neurológico excepto III par III Somnolencia, confusión o déficit neurológico leve IV Estupor, hemiparesia moderada o grave. Posible rigidez de descerebración precoz y trastornos vegetativos V Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

Escala de la WFNS Grado Puntuación GCS Déficit Motor I 15 Ausente II 14-13 III Presente IV 12-7 Presente o Ausente V 6 a 3

Diagnóstico Tomografía cerebral sin medio 95% de certeza en las primeras 24 horas post sangrado. Volumen del sangrado. Escala de Fischer Localización de la HSA Dilatación ventricular 21%

Escala de Fischer Grupo de Fischer Sangre en TC I Ausente II Sangre difusa o en cisternas verticales < 1mm III Coágulo localizado y/o en cisternas verticales > 1 mm IV Coágulo intracerebral/intraventricular Cisternas verticales = Cisterna interhemisférica, cisterna ambiens y Silviana

Diagnóstico Angio-TC.

Diagnóstico Punción Lumbar. Mayor sensibilidad cuando el TC es (-). Arteriografía cerebral de 4 vasos. Resonancia Magnética.

HSA por aneurisma cerebral A. Pericallosa

Arteriografia cerebral

Arterigrafía lateral de carótida interna

Arteriografía Vertebral

Aneurismas Múltiples

Hemorragia Subaracnoidea Paciente con hemorragia expontánea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral

Tratamiento Evitar el resangrado. Control de PIC. Urgencia neuroquirúrgica. Evitar vasoespasmo. Tratar el aneurisma.

Evitar el resangrado 4.1%/24 hs Analgesia. Medidas generales: reposo, sueros, profilaxis de trombosis venosa, sedación, dieta, antieméticos, protección gástrica y laxantes. Anticonvulsivantes. Control de la presión arterial.

Control de la PIC. Monitoreo de presión intracraneal, principalmente intraventricular y/o intraparenquimatoso. Se puede asociar con resangrados.

Urgencias neuroquirúrgicas Hidrocefalia Hematoma intraparenquimatoso

Protección contra el vasoespasmo Bloqueador de los canales de calcio nimodipina Vía oral 60 mg cada 4 hs Vía intravenosa 1 mg/h (5 cc/h) y luego a 2 mg/h.

Tratamiento del Aneurisma Cerebral Embolización. Cirugía Neuroendovascular. Relación cuello/cúpula. Cirugía convencional. Clipaje.

Complicaciones de la HSA Vasoespasmo. 3er al 8vo día de la HSA. Resangrado. Primeras 24 hs. Mortalidad por resangrado 74%. Hidrocefalia. 20-40% pacientes en agudo. Crisis epilépticas. Complicaciones sistémicas:Hiponatremia, edema agudo de pulmón, arritmias, trombosis venosa, sepsis, ect…

Vasoespasmo Vasoespasmo clínico entre un 20-30% con déficit. Vasoespasmo radiológico 30-70% post HSA. Diagnóstico: arterigrafía y doppler transcraneal. Prevención, triple ¨H¨ y endovascular.

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