Caso Clínico “Otra Cefalea Más” Dr. Camilo Hernández L. Residente Medicina de Urgencias
Motivo de Consulta CEFALEA Cefalea + Malestar General + Mareos + Nauseas de 15 días de evolución, agrega fiebre hasta 39°C
TRIAGE -> III Edad: 33 años GCS 15 T° 37°C SatO2 97% FC 71 lpm PAS 133 PAD 82 EVA 7
Antecedentes Antecedes Médicos: Antecedentes Quirúrgicos: Fármacos Portador de VIH sin tratamiento ni etapificación Antecedentes Quirúrgicos: Criptorquídea Fármacos No refiere Alergias
Anamnesis Antecedente de test rápido VIH (+) y test de ELISA (+), pendiente confirmación por ISP. Cuadro de 15 días de evolución caracterizado por cefalea frontal bilateral y retro-ocular hasta EVA 10/10, que no cede con analgesia habitual y que se exacerba en las noches y no permite conciliar el sueño. Además refiere compromiso del estado general, Fiebre hasta 38.5°C, rigidez de nuca, vómitos, fotofobia y fonofobia. Consultó en otros recintos asistenciales siendo manejado de forma sintomática, con mala respuesta y sin un diagnóstico claro.
Examen Físico Al ingreso paciente se encuentra con dolor, en relativas condiciones generales, hemodinamia estable y subfebril Vigil, consciente, orientado TE Mucosas rosadas, hidratadas y sin lesiones Cardio: RR2T, no ausculto soplos Pulmonar: MP (+) Sin Ruidos Agregados
Examen Neurológico Pares craneales: Sin alteraciones Fuerza M5 en las 4 extremidades Sensibilidad conservada Meníngeo: Presenta Rigidez nucal Cerebeloso: Sin alteraciones
Manejo inicial 17:45 Ketoprofeno 100 mg / S. Fisiológica 0.9% 100 cc Paracetamol 1g EV Metoclopramida 10 mg EV 20:45 Metamizol 1g EV Fentanil 0.1 mg
Exámenes de Ingreso (02/03/19) Examen Resultado pH 7.44 PCR 11.9 pCO2 37.3 INR 1.03 HCO3 24.5 Glucosa 105 Ác Láctico 1.2 BUN 17 Crea 0.7 Calcio 9.7 Sodio 136 Bili total 0.8 Potasio 3.8 Hcto / Hb 38.9 / 14.3 Cloro 100 Leucocitos 5600
TC Cerebro con Contraste
Evolución de signos vitales en la Urgencia
Punción Lumbar (23:00) Se realizó Punción Lumbar dificultosa y traumática, en varios intentos por escoliosis de columna de paciente Se extrajeron 3 frascos para físico - químico, citológico, cultivo corriente y panel meníngeo Paciente se encuentra en decúbito supino, refiere leve sensación de mareo post procedimiento
Líquido Céfalo Raquídeo
Panel Meníngeo
Meningitis Cryptococcus neoformans Diagnósticos VIH en confirmación Meningitis Cryptococcus neoformans
Cefalea en la Urgencia
Cefalea en la Urgencia Inicio Súbito/Severo Focalidad Neurológica o Estado mental alterado VIH o Inmunosuprimido Edad Avanzada Coagulopatía Embarazo Neoplasia Fiebre Déficit Visuales Compromiso de Consciencia En Inmunosuprimido siempre sospechar Proceso intracraneal (24 al 36%) Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716
Diagnósticos Relevantes en la Urgencia Hemorragia Subaracnoídea Disección de Arteria Vertebral o Carótida Arteritis de Células Gigantes Trombosis de Vena y Senos Cerebrales Hipertensión Intracraneal Idiopática Glaucoma Agudo de Ángulo Cerrado Meningitis Bacteriana Preeclampsia Apoplejía Pituitaria Intoxicación por Monóxido de Carbono Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716
Banderas Rojas The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, January 2018
Imagen… ¿En quiénes? Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716
Clínica Clásica… ¿Fiable? Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 917–942
CEFALEA + FIEBRE + INMUDEFICIENCIA Toxoplasmas gondii Linfoma SNC Cryptococcus neoformans
¿Qué es el Cryptococcus neoformans? Levadura encapsulada saprofita del suelo Patología en inmunosuprimido Meningoencefalitis y afecciones pulmonares o cutáneas Compromiso de SNC Casi siempre subaguda Cuadro clínico: Cefalea, fiebre moderada, trastornos de las funciones superiores (40%), síndrome cerebeloso (15%), afectación de los pares craneales (10%) y convulsiones (5%)
Factores de Riesgo de Criptococosis
Criptococosis e HEC Correlación directa con Carga Fúngica Obstrucción de flujo de salida del LCR por las levaduras agrupadas 60% tienen Presión EC > 25 cmH2O y 30% HEC >35 cmH2O Asociación con aumento de la morbimortalidad Pacientes con sospecha -> medición de Presión de Apertura PL repetitivas, drenaje lumbar, ventriculostomía o DVP Corticoides, manitol o acetazolamida Retiro de 14 cc de LCR 18 cmH2O Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 179–206
Carga Fúngica e HEC
LCR según etiología Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 917–942
Medición de Presión de Apertura
Conclusiones Siempre buscar Banderas rojas en el Servicio de Urgencias Todo Paciente VIH con Cefalea debe ser estudiado No todas las PL requieren de Medición Presión de Apertura Todo paciente con sospecha de Meningitis Criptococócica se beneficia de Medición Presión de Apertura LCR
Caso Clínico “Otra Cefalea Más” Dr. Camilo Hernández L. Residente Medicina de Urgencias