C.E.F.A. Epidemiología Clínica EPIDEMIOLOGÍA GENERAL Epidemiología Clínica Estudio de una Prueba Diagnostica Departamento de Medicina Preventiva y Social Prof. Adj. Dra. Mónica Pujadas Prof. Adj. Alicia Alemán Prof. Adj. Ima León

Estudio de una Prueba Diagnostica Itinerario Conceptualización de Epidemiología Clínica Definición y Requerimientos de las Pruebas Diagnosticas Valoración de las Pruebas Diagnosticas: Causas de Variaciones Población de Estudio: Definiciones de Normalidad Enfermedad en Estudio: Prevalencia. Prueba Patrón oro Características de las Pruebas Diagnosticas Características del Proceso de Medición Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Eficiencia de las Pruebas Diagnosticas Selección de las Pruebas Diagnosticas Screening Test confirmatorios

Epidemiología Clínica Definiciones Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS) Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico, teniendo por población diana los enfermos (J. M. Last) Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clínica, en función de las características epidemiológicas del enfermo en su entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DEFINICIÓN Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA: Que todos los individuos “sin Enfermedad” tengan un valor uniforme de la prueba. (NEGATIVO) Que todos los individuos “con Enfermedad” tengan un valor uniforme, pero distinto de la prueba. (POSITIVO) Que todos los resultados de las pruebas fueran consistentes con la existencia o no de enfermedad. ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE EXISTEN VARIACIONES:

VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR TIPOS DE VARIACIONES: V.P.P.P V.P.P.N VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR INTRA – OBSERVADOR INTER - OBSERVADOR POBLACIÓN ENFERMA VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas) VARIACIONES INDIVIDUALES Edad Sexo etc . PRUEBA DIAGNOSTICA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA Definiciones de Normalidad 1. Intervalo Normal – Curva de Gauss En cualquier PD aplicada a un grupo, 5% de los resultados se encuentran fuera de intervalo NORMAL (ANORMAL # ENFERMO). Cuantas más P.D. se realicen más individuos estarán por fuera del intervalo normal. Pueden existir valores de PD incompatibles con la vida, dentro del intervalo La demarcación de los límites sup. e inf. de una P.D. depende del objetivo de la misma, se utilizan criterios clínicos y no estadísticos 2.5 % 2.5 %

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA Definiciones de Normalidad 2. Percentilo: Ignora la “forma” distribución, solo hace referencia al 95% sup. o inferior de la prueba normal Es un criterio estadístico, y no clínico. 3. Deseable culturalmente: Social, o políticamente esperada. Ej: Amamantar vs. no amantar 4. Diagnostica: Identifica un rango de los resultados de la P.D. más allá del cual está presente la enfermedad Limitación: Depende de donde se fijen los límites de lo normal, que es por convención según los conocimientos, y evidencia. 5. Terapéutica: Se vincula con la acción, se fija el punto más allá de cual las acciones terapéuticas han demostrado ser más beneficiosas que perjudiciales

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA Definiciones de Normalidad En suma: los criterios de “normalidad” o “no enfermedad” para caracterizar a la población en estudio dependen de: naturaleza de los datos considerados para medir la “normalidad”. Proceso de medición utilizado. Conceptualización del concepto de Enfermedad, y límites clínicos establecidos para su diagnostico

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD: Antes de valorar y aplicar una P.D. Hay que: DEFINIR LA ENFERMEDAD, Y POR LO TANTO LOS ENFERMOS En los ENFERMOS la variabilidad de los resultados de las P.D. se puede deber a: Límites establecidos entre la normalidad y la enfermedad. Diferencias en la gravedad Respuesta individual a la prueba

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA PRUEBA PATRÓN ORO DEFINICIÓN: Es la prueba o criterio utilizado que mejor identifica la Enfermedad hasta el momento actual. Es un requisito para evaluar la utilidad de cualquier P.D comparando los resultados.

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA Situación “Olimpo” ideal, conocimiento perfecto de la enfermedad y no- enfermedad. Diagnostico por aplicación de la Prueba “Patrón oro”. Diagnostico por aplicación de una Prueba Diagnóstica Enfermos reales Enfermos diagnosticados por aplicación de Pruebas. No enfermos. Nota: Velázquez.M.S., 2002 sin editar.

Desagradable para el paciente Muy costosa 2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA La Prueba “PATRON ORO” puede presentar limitaciones en su utilización que lleven a plantear el uso de otras P.D. como por ej: Muy compleja Arriesgada Desagradable para el paciente Muy costosa Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad Poco exacta Etc.

PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA DE LA ENFERMEDAD PREVALENCIA: Frecuencia con que la Enfermedad en estudio, se encuentra en la población antes de la realización de la P.D. PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR: En cada individuo depende de su H.C., Ex. Físico, resultados de otras P.D. Etc. Cuando no se cuenta con información: Prevalencia = Probabilidad anterior a la prueba

PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA DE LA ENFERMEDAD La interpretación de una P.D. (de un individuo en particular), está relacionada : (con la Probabilidad previa) prevalencia de la enfermedad, a medida que esta aumenta , si el test es positivo, aumenta la Probabilidad de padecer la enfermedad (probabilidad post-prueba de enfermar.)

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Características dependientes del proceso de medición Reproducibilidad: Capacidad de una P.D. para producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones y se interpreta sin conocer los resultados previos. Exactitud: Capacidad de la P.D. para producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno en estudio. (precisión) Validez: Implica que la P.D. es una medida adecuada para el fenómeno estudiado, o útil para el diagnostico.

Características intrínsecas de las P.D. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: 3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Características intrínsecas de las P.D. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: Son dos valores de probabilidad que cuantifican la fiabilidad (discriminación diagnostica) de una prueba, comparada con el criterio de referencia que por definición tiene una S – E = 100% Sensibilidad: Mide la proporción de individuos con la enfermedad, que son diagnosticados correctamente con la P.D. (tasa de VERDADEROS POSITIVOS) Especificidad: Mide la proporción de los individuos sanos que son correctamente identificados con la P.D. (tasa de VERDADEROS NEGATIVOS) Cálculo de Sensibilidad y Especificidad Para establecer estas cantidades, se toma una muestra de candidatos a padecer la enfermedad y a todos ellos se les aplica la prueba diagnostica, construyendo la siguiente tabla:

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Tabla tetracorica Resultados de la Prueba Enfermedad Presente (E) Ausente (no E) Total Positiva (+) VP a FP b VP+FP (a+b) Negativa (-) FN c VN d FN+VN (c+d) VP + FN ( a+c ) FP + VN ( b+d) n (a+b+c+d)

VP = a = Verdaderos Positivos: E con P.D. (+) 3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS VP = a = Verdaderos Positivos: E con P.D. (+) FP = b = Falsos Positivos: no E con P.D.(+) FN = c = Falsos Negativos: E con P.D. (-) VN = d = Verdaderos Negativos: no E con P.D. (-) n = a+b+c+d = número de pacientes sometidos a la P.D. Prevalencia = (a+c / a+b+c+d) = (VP+FN / VP+FP+FN+VN) Probabilidad previa, o probabilidad pre - prueba Sensibilidad= (a / a + c) = (VP / VP + FN) Tasa de Verdaderos Positivos. Aciertos (+) de la P.D Especificidad = (d/ b + d) = ( VN / FP + VN) Tasa de verdaderos negativos. Aciertos (-) de la P.D.

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Valor predictivo de la prueba Positiva y Negativa La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas: Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? Si la prueba es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca? La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba. VPP: Probabilidad de presentar la enfermedad (E) en un paciente con un resultado positivo de la prueba(+). VPP = a / a+b = VP / VP +FP VPN: Probabilidad de que un individuo con un resultado de la P.D (-) no tenga la enfermedad (no-E). VPN = d /c + d = VN / FN + VN

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Prevalencia y Valor Predictivo La interpretación de un resultado (+) o (-) de una P.D. varia de un contexto a otro, de acuerdo con la prevalencia estimada de la enfermedad. FP FN VPP VPN Prevalencia Alta (100%) pocos muchos alto bajo Baja (0%)

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS Consideraciones en la selección de P.D. alta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad) cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables. una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening) alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad son útiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos. proporciona pocos resultados falsos positivos. es más útil cuando su resultado es positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad.

SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO PRECOZ SCREENING O TAMIZAJE: “La presunta identificación de enfermedad o defecto no reconocido, por la utilización de pruebas o exámenes u otros procedimientos que pueden implementarse rápidamente”. (Según Last : 1951 por la Comisión Americana de Enfermedades Crónicas) Las pruebas de tamizaje separan un grupo de personas aparentemente sanas que probablemente tengan la enfermedad de otro grupo que probablemente no la tenga. Una prueba de tamizaje no tiene un fin diagnóstico. Las personas con hallazgos positivos o sospechosos deben ser referidas a sus médicos tratantes para diagnóstico y eventual tratamiento.

SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO PRECOZ Estrategias y objetivos: Screening o Cribado (la población no toma la iniciativa) Identificación de una enf. o Factor de Riesgo en individuos aparentemente sanos Formas obligatorias Carné de Salud Laboral D.P.Hipotiroidismo cong. Exámenes Periódicos de Salud

SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO PRECOZ Búsqueda oportunista de casos en la consulta médica En pacientes que llegan a consulta por una enf. intercurrente se realiza diagnostico precoz de otras enf. o factores de riesgo. Otros objetivos: Compañías de Seguros (predictores de fallecimiento precoz) para minimizar riesgos económicos. Protección a Terceros: (Búsqueda de Bk en maestros)

CONDICIONES QUE JUSTIFICAN PROGRAMAS DEL SCREENING Problema de Salud Investigado Problema común y de consecuencias grave La Historia Natural del proceso Existe una fase latente o Pre- Sintomática Existe evidencia admisible de los beneficios de la detección cribado Calidad de la o las P.D. de Cribado Es Sensible y Especifica Sencilla y barata Segura y aceptable Fiable Tratamiento Existe un tratamiento disponible y accesible y efectivo

Historia Natural de la Enfermedad PROBLEMA DE SALUD. Historia Natural de la Enfermedad Comienzo biológico (antes de que se detecten cambios) Diagnostico Precoz (antes de los síntomas y signos) Diagnostico clínico (cuando aparece la Enfermedad clínica) Resultado (Recuperación, Incapacidad, Muerte) Punto Crítico: Momento de la Hist. Natural de la Enf. donde la terapia es de máxima eficacia

Historia natural de la Enfermedad COMIENZO BIOLOGICO DIAGNOST. PRECOZ DIAGNOST. CLÍNICO RESULTADO R. + Dx * I. M PC1 PC2 PC3 PC1 Antes del diag. Precoz – No corresponde Screening demasiado tardío PC3 Luego de diag. Clínico - No tiene sentido detectar enfermedad PC2 Screening cumple su objetivo – Diagnostico precoz

CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: Sensibilidad elevada – Para captar todos los Enfermos Especificidad elevada – Para disminuir los FP ACEPTABILIDAD DEL MÉDICO Y EL PACIENTE SIMPLICIDAD Y BAJO COSTO: No deberían requerir preparaciones complejas (colonoscopias) Costo - de la técnica P.D. - costo de evaluaciones post.en pacientes positivos - costos indirectos (traslados, ausentismo laboral etc) SEGURIDAD: Minimizar riesgos a que se somete un individuo sano (sin enf. conocida Ej: Perforación de intestino en colonoscopias)

TRATAMIENTO Si el tratamiento no es efectivo, no está justificado el cribado, con independencia de la facilidad con que pueda identificarse el problema de salud. La detección precoz solo prolonga el periodo de tiempo en que se conoce la enfermedad, sin ningún beneficio para el paciente. El resultado del tratamiento debe ser mejor si se identifica la enfermedad por cribado, que si se diagnostica después de que el proceso llega a ser sintomático y el paciente solicita asistencia.

Diferencias entre un test diagnostico y un screening CARACTERISTICAS Test de Cribado o Screening Test diagnostico Aplicación Sanos aparentes Presuntos enfermos Practicado a: Grupos de población Indicación individual Preferencia de la P.D. Alta Sensibilidad Alta Especificidad Costo unitario Bajo Alto